泌尿外科典型案例

（七）误诊、漏诊，延误治疗

案例9

1.简要医疗过程

患者，男，l4岁。系因“突发右侧腰腹痛30分钟”于某年6月7日因“右侧睾丸肿痛3天”入院。睾丸、附睾彩超检查：右侧睾丸内血流信号减少。提示：右侧睾丸肿大，考虑睾丸炎可能性大，不排除睾丸扭转。入院诊断：右侧附睾-睾丸炎；右侧睾丸扭转？予抗感染、改善循环、增强机体抵抗力及对症支持治疗，热敷理疗患处等处理。6月14日患者诉右侧睾丸、附睾疼痛较前进一步缓解。6月15日，患者诉右侧阴囊较昨日明显肿胀，因患者病情反复，当日办理出院。出院诊断：右侧附睾睾丸炎。

患者医院就诊，当晚急行右侧睾丸探查+右侧睾丸切除+左侧睾丸固定术，术后予抗感染、补液等对症支持治疗。6月22日出院。

出院诊断：右侧睾丸扭转并坏死。

2.经验教训

医方存在如下医疗过失行为：（1）患者入院后医方对其病情重视程度不够，处理不够及时有效，如没有及时复查阴囊彩超和血、尿常规等。由于医方没有重视患者右侧睾丸扭转的可能性，以致处理欠积极欠妥当（应该尽快手术探查），而是一直使用抗生素治疗，指征不明确。（2）患者住院期间，医方在保守治疗病情无好转，仍未明确右侧睾丸扭转的情况下，医方转院不及时，延误了手术时机。本例医方承担主要责任。

二、泌尿外科医疗纠纷发生常见原因分析

1.告知与沟通不足。《民法典》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规明确规定了医疗机构及其医务人员应当履行向患者告知说明的义务，保障患者的知情权及选择权。同时，临床医师履行好告知义务也是预防和化解医疗纠纷的关键。外科疾病不仅涉及病情的告知，还涉及治疗方案、手术并发症及预期治疗效果等方面。泌尿外科疾病多为常见病，尤其是结石类疾病，多发且为良性疾病，患者及近亲属期望值高。但结石病发病特点不一，治疗手段多种多样，各种治疗手段的并发症不同，对于治疗方法的选择尤显重要。疾病本身可导致肾功能下降、感染，一旦出现并发症，与患方期待值相悖，尤其并发症出现导致医疗费用增加、肾脏受损等更易发生纠纷。

2.检查不完善。术前不仅应全面询问患者病史，而且必须全面细致地进行体格检查及必要的辅助检查。检查结果的不完善，往往可能导致漏诊、误诊，直接影响治疗方式的选择和手术方式的制定。泌尿外科的患者老年人居多，可能同时合并心血管疾病等，对患者全身情况必要的检查，可及时发现潜在的风险，在术前予以纠正，术中及术后予以防治。部分医务人员在未进行全面的检查，导致对病情评估不足，术后发生并发症，引发医疗纠纷。

3.手术相关过失。主要体现在手术指征的把握不严，手术时机的选择不合适，手术方式的选择欠妥当。泌尿系统疾病种类多样，部分疾病并非需要手术治疗或者其手术治疗的时机尚未达到，因此需要医务人员充分评估患者的疾病状态，分析疾病特点，选择合理的治疗方案。而且，目前随着医疗技术的发展，泌尿外科疾病的治疗手段多样，不同手段的效果和风险均有不同，在手术方式的选择上应在充分完善术前评估的情况下，与患者及家属充分沟通，告知不同术式的相关风险及获益，降低患者及其近亲属的心理预期，让患方理解和接受可能出现的术后并发症，从而减少医疗纠纷。

4.病情观察不仔细，并发症发现不及时和处置不当。泌尿外科大部分均为腔镜或内镜手术，在患者及家属心目中属于微创手术。然而，腔镜手术或内镜手术本身均有可能存在较大的手术风险。部分医务人员亦存在心理误区，认为此类手术风险低，对可能出现的并发症预估不足，术中、术后麻痹大意，观察不仔细，出现并发症时，处理不及时和不当，最终导致病情加重，出现严重后果，最终导致医疗纠纷。

5.核心医疗制度落实不严。医疗核心制度是规范医疗行为、确保医疗质量、提升医疗安全的重要手段。在各类纠纷案件中，会诊制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、病历管理制度等存在落实不到位的现象。部分医务人员对各类规章制度长期麻痹心态，重视不够，对相关制度的执行流于形式，敷衍了事。在纠纷发生时，由于相关医疗证据缺失，直接导致承担医疗纠纷责任。

6.其他问题。医疗服务本身的服务对象是患者。患者在发病期间，其本人及家属均处于心理焦虑、恐惧、无助等状态。在医疗活动中，部分医务服务意识不足，责任心欠缺，有导致相关检查检验落实不到位，相关检查结果未及时跟进，沟通不充分，对患者围术期关心不够，即使不出问题也会招致患者或家属的不满，严重的可能导致漏诊、误诊，甚至出现并发症。提升服务意识，以人为本，关切患者及家属的心理，有助于患者其紧张情绪，促进医疗服务的进行。

三、泌尿外科医疗纠纷防范建议

1.完善术前评估。泌尿外科疾病不仅仅具有常见病和多发病的特点，而且有相当部分疾病需要明确诊断。术前评估包括患者病史、体格检查和相关辅助检查，全面准确的评估，才能明确疾病诊断，找到症状背后的病因，才能采取合适的治疗方案和治疗时机。泌尿外科老年性疾病多见，包括肿瘤和前列腺增生等，该类患者基础疾病多，常常合并心脑血管疾病。而结石类疾病常常因为梗阻导致肾功能不全，甚至肾功能衰竭，合并全身其他器官功能障碍等。术前完备的检查评估，多学科的会诊，将有利于降低围术期风险，防范纠纷。

2.规范诊疗流程。对常见的泌尿外科疾病，目前国内外均有临床实践指南供医务人员学习，指导疾病的诊疗。国内外的指南也是权衡疾病诊治过程中是否合规的重要依据。医务人员应仔细学习指南，尤其是《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》（版）。在平时的诊疗活动中，医务人员不仅要遵守指南，而且也要结合患者的实际情况，综合评估，向患者及其近亲属告知其相关的指南依据，征得患方的理解和同意，最终制定合理的治疗方案。

3.提高手术操作的规范性。外科手术操作是任何手术科室的灵魂，精细的手术操作是避免手术并发症重要的基础。医务人员必须掌握手术的基本原则，熟悉解剖关系，掌握手术中进退时机，才能减少手术并发症的发生。泌尿外科手术一旦出现并发症，比如尿瘘、感染、出血等，其并发症的治疗复杂，治疗时限长，效果差，有可能会导致器官功能障碍。因此，规范的手术操作对于泌尿外科疾病的诊治至关重要。

4.加强术后管理。泌尿外科疾病术后出现的并发症的风险高，部分患者病情进展迅速，随时可能出现感染性休克，肾上腺危象，肾功能衰竭等。一旦患者出现危重并发症，若不及时发现，随时可能导致患者死亡。反之，有的并发症的出现，如尿瘘、尿潴留，若能及时纠正、处理，可避免其病情迁延，不至于发生难以处理的情况。因此，术后护理及相关病情的观察及时，处理得当对于阻止疾病进展、预防纠纷发生的关键。

5.加强医患沟通，严格履行告知与说明义务，保障患者的知情同意权，落实患者签字制度。良好的沟通不仅是疾病诊治重要的环节，也有助于病史的充分获取。一些老年、文化水平不高的患者，对于病史的陈述存在一定困难，医务人员应当耐心询问，并且有目的地确认相关症状或病史的可靠性。术前对疾病的解释、手术方式的讲解及不同术式的替代治疗等，充分沟通手术风险，落实知情同意签字，在提高手术安全及规避相关医疗纠纷上具有重要的意义。在并发症出现及病情变化时，都要及时沟通，解答患者及家属的疑惑，将针对病情变化做出的诊疗活动的调整予以记录。客观、准确、及时、完整、规范的病历是纠纷处理的重要依据。

综上所述，泌尿外科疾病具有其固有的多样性、复杂性、老年性等特点，尤其需要医务人员在整个医疗过程中，依据诊疗常规，牢记核心制度，根据疾病的特点，合理有据地开展医疗工作。在手术前后，充分评估；术中规范操作；术后认真观察病情变化，及时沟通，并做好相关的诊疗记录。一名医务人员不仅要提高相关疾病的诊疗水平，亦要防范和避免医疗纠纷。