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本文来源：中华医学杂志,,98(46):-.
睾丸扭转是较少见的阴囊急症，并发症结果非常严重，常导致睾丸切除，有文献报道睾丸累计损失率为31.9～41.9%。误诊将直接导致延误治疗和睾丸切除。由于误诊而导致睾丸损失的患者，通常会在医疗诉讼中胜诉，且此类诉讼案例很少提及其中的细节。本文分析睾丸扭转引发的医疗诉讼案例，从多角度分析出现这些问题的根源，探寻睾丸扭转诉讼案的影响因素，希冀能够提高对睾丸扭转的辨别和处理能力，帮助当事者识别和避免不良事件的发生，提升患者医疗安全。
睾丸扭转案例回顾分析
睾丸扭转是泌尿外科急症之一，较易引发医疗诉讼问题，但相关研究报道较为少见。国内外有关睾丸扭转诉讼案例的文献报道较少。对国内外59例涉及睾丸扭转诉讼案例进行汇总(表1)，可见睾丸扭转发病年龄平均为15(2～47)岁；大多数患者(46%，27/59)在急诊科首诊，症状表现通常不典型，59例中有20例(34%)仅表现为腹痛，13例首诊时未进行睾丸检查(22%)；超过半数初始超声(62%，16/26)是假阴性结果，首诊仅少数病例进行了计算机断层扫描(CT)检查(10%，6/59)。经首诊确诊病例较少，误诊率达85%(50/59)，近半数患者首次诊断为附睾炎或睾丸炎(44%，26/59)，7例(12%)诊断为非特异性睾丸痛，其他诊断为骨骼肌肉痛、睾丸肿瘤/肿块、阑尾炎、肠痉挛等，最终多由泌尿外科医师确诊(81%，48/59)。大多数医疗诉讼(98%，58/59)涉及误诊和漏诊，从起诉到最终判决诉讼时间是(5.0±2.9)年，临床非典型表现和彩超假阴性结果是导致睾丸扭转诉讼事件的常见原因，急诊科医师很少能成功确诊及处理，59例病例中睾丸累计损失率高达86%。
表1国内外59例睾丸扭转医疗诉讼基本情况[例(%)]
项目
分布
初诊地点
急诊科
27(46)
其他地点(儿科、家庭医生、门诊、社区等)
32(54)
首诊行彩超检查
26(44)
有血流
16(62)
无血流
8(30)
未提及
2(8)
首诊行CT检查
6(10)
首诊未检查睾丸
13(22)
睾丸切除
51(86)
诊疗失误原因
误诊/漏诊
58(98)
不适当的手术
1(2)
不良事件防范
睾丸扭转是涉及青少年医疗诉讼案例的常见疾病之一，漏诊和误诊是导致睾丸损失和法律诉讼的风险因素。案例回顾分析结果表明，睾丸扭转有以下几种情况值得特别注意：首先，症状的不典型表现在医疗过程中很常见，36%病例无典型的阴囊疼痛伴肿胀表现；42%睾丸扭转病例发生腹部牵涉性疼痛，掩盖了患者的真实症状。因此，青年男性和存在腹痛的男性应进行包括睾丸在内的仔细的全面体格检查，避免延误诊断。其次，超声检查也不足以排除睾丸扭转。多普勒超声有可能发生假阴性的结果，例如在本文病例中，在初诊时约44%病例接受了超声检查，其中62%呈现假阴性结果，这也是造成不良结果的因素之一。第三，首诊医师对本病的认识不足，未考虑睾丸扭转的可能性，因此，对于疑似睾丸扭转的患者有必要立即咨询泌尿外科及男科医师。有研究表明如果在初始发病的6h内进行手术，睾丸保留率为85～97%，因此建议泌尿外科及男科医师尽早参与诊疗。睾丸扭转诉讼案例提醒我们，初诊医师进行体格检查时应认真全面，如发现阴囊部位明显肿大和睾丸病变，应考虑睾丸扭转可能，及时请相关科室会诊明确诊断，避免睾丸扭转进一步发展。
睾丸扭转诊治要点
1．发病年龄及特点：
睾丸扭转可发生于任何年龄段，新生儿期与青春期是最常见的两个发病高峰期，有研究表明25岁以下人群睾丸扭转的发病率为1/。通常由于精索顺其纵轴突发扭转，引起患侧睾丸及其附属结构急性血供障碍，导致睾丸发生缺血、缺氧甚至坏死。睾丸扭转的病因主要为先天解剖异常，如睾丸系膜过长，睾丸与附睾连接不完全，精索过长等，引起睾丸和附睾的活动度增大。其发病特点可概括为以下几个方面：(1)典型症状为单侧睾丸突发性疼痛，多发生于左侧，可能与解剖结构(左侧精索略长)有关；(2)可在剧烈运动、外伤、气候变化等情况下发生，也有睡眠或晨起时发病，可能是由于迷走神经兴奋性增高造成提睾肌收缩，导致附睾睾丸过度上提并扭转；(3)患者体检时可见精索扭转缩短，睾丸上提呈横位，肿胀严重，触痛明显，睾丸与附睾分界不清，Prehn征阳性，提睾反射消失；(4)患者彩超检查通常睾丸血流信号减弱或消失，但在扭转早期，因静脉回流障碍动脉搏动存在时，可造成假阴性结果；(5)患者血白细胞可有轻度增高。
2．首诊鉴别诊断：
睾丸扭转极易造成误诊的原因，一方面因为其临床表现与急性睾丸炎、急性附睾炎等高度相似；另一方面，睾丸扭转自身的临床表现也可多样化，例如最常见突发阴囊部剧烈疼痛，但也有患者表现为下腹痛或睾丸痛伴随腹痛。因此首诊医师在接诊以阴囊疼痛为主诉的患者时，特别是青少年患者，应高度警惕，对病情做全面的评估和鉴别诊断，首先排除睾丸扭转，为保留睾丸争取时间。睾丸扭转通常发病急骤，典型的临床表现为突发性患侧阴囊部剧烈疼痛，亦可向下腹和会阴部放射，同时还可伴有恶心、呕吐或发热，后期出现阴囊红肿、压痛。当发现患者阴囊壁红肿，附睾位于肿胀睾丸的前方，即可诊断为睾丸扭转。附睾炎时肿大的附睾位于睾丸后方且触痛明显，但睾丸正常。睾丸抬高试验也可帮助鉴别诊断，患者取仰卧位，轻轻抬高睾丸，精索张力减轻使疼痛得到缓解者为急性睾丸炎或附睾炎，反之疼痛加剧者则为睾丸扭转。且急性附睾炎、睾丸炎患者多为成年人，往往伴有发热，尿检通常可见白细胞。
3．辅助检查：
在睾丸扭转的鉴别诊断中，彩色多普勒检查方便、快捷、高效，有报道其敏感性和特异性可达96.8%和97.9%。睾丸扭转多普勒检查表现为睾丸肿大、质地不均、血流减弱或消失；而急性睾丸、附睾炎则多表现为血流增加。但应注意，睾丸扭转的早期或扭转不完全时，静脉血管部分受压引起回流受阻，睾丸充血肿胀，动脉血流信号减弱表现可能不明显；当静脉完全阻塞引起睾丸内压明显升高，动脉灌注减少，则可导致血流信号减弱；随着病情进展，动脉出现梗阻，睾丸内血流信号消失。彩色多普勒检查能较准确地判断睾丸扭转的程度以及病情发展的不同阶段，为手术的选择提供依据，具有重要价值。对于睾丸扭转诊断不明确的情况下也可行超声造影检查，当睾丸病变区出现组织充盈缺损、增强强度降低或增强时间延迟等表现，可协助提高确诊率。对于阴囊肿痛的患者即使临床证据强烈提示急性睾丸炎或附睾炎，也应行阴囊彩色多普勒检查，以排除睾丸扭转的可能。但应警惕多普勒超声对睾丸扭转会出现假阴性结果，因此，对于青春前期及青春期睾丸急症患者首次彩色多普勒阴性时，短期内应多次复查彩色多普勒，以防漏诊、误诊。
4．处理要点：
睾丸扭转起病急、进程快，如不及时处理常常导致睾丸坏死或生精功能异常，睾丸保留时间窗仅为6～8h，很多患者因睾丸缺血坏死导致睾丸损失。因此，争取时间尽早恢复睾丸血供和精索及睾丸正常解剖结构是挽救睾丸功能的关键。围绕着发病6h内的急诊处理至关重要，患者年龄、初始症状、体格检查、超声科和临床首诊医师结合患者病情对超声结果的判定、会诊转诊过程、急诊手术都是急诊处理关键点。睾丸扭转一旦确诊，甚至怀疑睾丸扭转者，初期可在局麻下试行急诊手法复位。可参照Güne等报道的基于床旁多普勒引导的睾丸扭转手法复位方法，但手法复位后仍有再扭转可能。Soccorso等主张确诊或高度怀疑睾丸扭转者，应立即行手术探查。手术保留睾丸的疗效可通过观察睾丸是否萎缩进行评估，但无论术中睾丸活力如何，术后都可能发生进行性萎缩。睾丸扭转持续时间和扭转程度决定睾丸损伤程度，扭转度数越大，持续时间越长，缺血越严重，成功挽救概率越小。有学者报道，睾丸扭转发病6h内复位者，睾丸挽救率为83%；超过10h者，挽救率下降至20%；超过24h者，睾丸多缺血坏死需手术切除。同时，睾丸扭转可使患侧睾丸功能受损，破坏血睾屏障，能诱导抗精子抗体产生，进而影响健侧睾丸功能，因此尽早切除坏死睾丸对于健侧睾丸功能保护具有积极意义。
小结
睾丸扭转国内外诉讼案例具有一定的代表性，但考虑到国家政策法规和医疗就诊流程不同，不能一概而论。因此，睾丸扭转医疗不良事件在不同国家发生的原因是今后研究的潜在主题。此类案件从起诉到最终裁决的诉讼时间为2～8年，平均为5年，这给当事双方都造成了极大的影响，医疗方即使是胜诉也会有很多潜在消耗。引起诉讼的原因是由于案例中超半数患者都有不典型的临床表现，假阴性的多普勒检查也较为常见，因此首诊的临床与超声医师在诊疗过程中应对睾丸扭转急症有足够的重视和警惕，在诊疗过程中严格执行诊疗护理规范、常规，明确睾丸扭转与其他疾病的鉴别诊断，避免漏诊、误诊，对睾丸扭转病例做到早期准确诊断和及时治疗，提高睾丸挽救率，同时正确使用患者或亲属知情同意书和授权委托书，尽量避免和减少医疗诉讼的发生。此外，对青少年及其家长等大众群体的生殖健康宣教也不容忽视，提高大众对睾丸扭转急症的认知程度，一旦发生阴囊部疼痛及时就诊，也是避免此类不良事件发生的重要因素和环节。总之，提高首诊临床医师对睾丸扭转的诊治水平至关重要，早期诊断及时治疗是提高睾丸存活率的关键。
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