病史
10月余前患者无意间发现右侧阴囊内可触及肿块，无发热，无尿急尿频尿痛，无腰腹疼痛，未在意，后发现阴囊肿块增大，于A医院抗感染治疗（具体药物不详），肿块无明显减小，6月前患者发现左侧阴囊肿块，于B院抗感染治疗（具体药物不详），肿块稍减小，未进一步治疗，后患者阴囊肿块进行性增大，外院诊断考虑附睾结核，行抗结核治疗，肿块无明显减小。查体：双侧阴囊肿大，可触及结节，右侧阴囊表面散在破溃、渗出，以“双侧附睾肿块”收入院。
超声所见睾丸:右侧睾丸大小约3.9x2.4cm，左侧睾丸大小约4.0x2.4cm。双侧睾丸形态、大小尚正常,包膜光滑,实质回声不均匀，内均可见多个低回声结节，左侧较大位于下极，大小约1.4x1.3cm。右侧较大约0.5x0.4cm。CDFI:结节内未见明显血流信号。
附睾：左侧附睾头大小约1.4x1.1cm，体积增大，回声不均。
右侧附睾明显增大，形态失常，回声不均，附睾头大小约2.2x1.6cm。
阴囊：左侧阴囊内可见深约1.3cm无回声区。右侧阴囊壁可见多处中断，阴囊内容物向体表凸出。
超声提示：
双侧睾丸多发低回声结节，性质待定
双侧附睾体积增大并回声不均（右侧为著）
左侧睾丸鞘膜腔积液
右侧阴囊壁可见多处中断
结合病史及辅助检查（结核感染T细胞检测：.2pg/ml），目前考虑：双侧附睾结核，右侧较重，脓肿破溃，阴囊瘘管形成，右侧睾丸受累。
手术取右侧阴囊梭形切口，切除阴囊皮肤瘘管，分离阴囊壁粘连附睾，显露睾丸附睾并挤出阴囊，可见附睾头体尾肿大显著，质硬，输精管串珠样改变不明显，睾丸质硬，切口白膜，可见干酪样组织，考虑结核破坏，切除睾丸附睾，缝扎精索及输精管，彻底止血。
病检：睾丸附睾结核。
讨论附睾结核(tuberculosisofepididymis)又称结核性附睾炎，是最常见的男性生殖道结核。一般认为附睾结核是泌尿系结核的一部分；附睾结核常伴有前列腺结核或精囊结核。结核菌通常由肾到前列腺、精囊，再到附睾；也有部分通过血行感染所致。附睾结核的主要后遗症是附睾管和近端输精管不全或完全梗阻，可表现为少精或无精，而导致不育。
病理1附睾结核的致病菌为结核杆菌，结核菌属于分枝杆菌，对人有致病性者主要为人型及牛型杆菌。2光镜下早期病变可见附睾小管内含有脱落的上皮细胞。白细胞及大量的结核杆菌，继之出现小管坏死，形成肉芽肿、干酪样变及纤维化。偶可于附睾内见到精子肉芽肿。血行播散时，病变先位于附睾间质内，可见多个粟粒样微小的肉芽肿，然后侵犯附睾管。附睾内的干酪样变很快蔓延到附睾之外，与阴囊粘连，形成冷脓肿，经久不愈。
3临床上最明显的男性生殖系结核是附睾结核，从病理检查的结果来看，最常发生的部位是前列腺，附睾结核的原发灶可能在前列腺，附睾尾部的结核，一向认为是经前列腺、输精管逆行感染所致，血行播散的可能性也很大。有时附睾结核为患者唯一的症状，泌尿系造影检查和尿结核菌培养均为阴性，而附睾病变及窦道中可培养出结核杆菌。故附睾结核究竟是来自泌尿生殖系结核还是主要由原发感染经血行播散引起，还存在争论，二者均可引起，但以何者为主，尚待进一步研究。
临床表现1.一般病程发展缓慢，附睾逐渐肿大，无明显疼痛，肿大的附睾可与阴囊粘连形成寒性脓肿，如寒性脓肿继发感染，则局部红肿热痛，脓肿破溃流出液及干酷样坏死物质后，形成窦道。
2.个别患者起病急骤、高烧、疼痛、阴囊迅速增大，类似急性附睾炎，待炎症消退后，留下硬结、皮肤粘连、阴囊窦道。
3.附睾结核的压痛多不明显，严重者附睾、睾丸分界不清，输精管增粗，呈串珠状，偶见少量鞘膜积液，直肠指诊时，前列腺有硬结。
4.双侧附睾结核可以表现为无精症，导致不育。
5.附睾结核一般发展缓慢，附睾逐渐肿大，无明显疼痛，肿大的附睾可与阴囊粘连形成脓肿，若脓肿继发感染，则可出现局部红肿热痛，脓肿破溃流出粘液及干酷样坏死物后，形成窦道。个别患者起病急骤、高烧、疼痛、阴囊迅速增大，类似急性附睾炎，待炎症消退后，留下硬结、皮肤粘连、阴囊窦道。附睾结核的压痛多不明显，严重者附睾、睾丸分界不清，输精管增粗，呈串珠状，偶见少量鞘膜积液。直肠指诊时，前列腺有硬结。
有肺结核、肾结核等病史。附睾尾部硬结，无痛或仅有轻度肿胀疼痛，硬结凹凸不平，大小不等，可诊断为本病。实验室检查，血中白细胞总数及中性白细胞正常，淋巴细胞增高，血沉加速，尿液镜检常见有细胞。结核菌素试验阳性。
6不孕不育
附睾结核往往导致男性不育。附睾结核往往只是生殖系统结核的突出表现，发生附睾结核时说明生殖器官的许多部位业已受累。炎症反应及分泌物不仅会阻塞输精通道，而且由于毒素的作用，组织的破坏，也严重地干扰和破坏了生精环境，造成生精障碍。
鉴别诊断1慢性附睾炎：慢性附睾炎疼痛较明显，常有急性发作及反复发作史，附睾肿块不如结核硬、大，很少形成局限性硬结，不形成窦道，也无皮肤粘连及输精管串珠样改变。
2淋菌性附睾炎：有淋球菌感染史，发病较急，局部红、肿、热、痛，尿道内有脓性分泌物，可查到革兰阴性双球菌，尿道分泌物通过多聚酶链反应可查到淋球菌特有的氨基酸序列。衣原体所致附睾炎也可引起类似淋菌性。
3急性附睾炎，患者有非淋病性尿道炎史，尿道内分泌物多较稀薄呈白色。
4阴囊内丝虫病：丝虫病所引起的浸润和硬结在附睾附近的精索内，与附睾可分开。丝虫病硬结往往在短期内有较大的改变，而结核病则改变很慢，丝虫病有地区性，患者可同时有橡皮肿及乳糜性鞘膜积液。
上几期回顾：
超声估测胎儿体重的临床应用
一起学超声丨正常阑尾的超声探查体会
