当归四逆汤之我见

当归四逆汤是桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、细辛、通草而成，这个方子是桂枝汤的变方，主要是用以治疗厥阴伤寒表证的方子，常用于血虚寒厥证，寒伤厥阴证，临床表现，抓住三个主症：血虚、冷、痛，在临床中可以治疗很多疑难杂症，很多人不会使用这个方子，仲景之法，有一定的深度，需要勤奋刻苦地学习才能领会些许仲景之道，接下来，我就详细地为大家论述下这个方子……

组成与服法

当归三两桂枝三两（去皮）芍药三两细辛三两甘草二两（炙）通草二两大枣二十五枚（擘，一法二十枚）

——《伤寒论》

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

温经散寒，养血通脉

当归白芍能够补气血，桂枝和细辛有通经络、散寒的作用，通草也有通经络的功效，甘草能够益气调中。

血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细。

方解

以当归、白芍养血和营，以桂枝、细辛温经散寒，以炙甘草、大枣补益中气，以通草通行血脉，合而论之，则能和厥阴以散寒邪，调营卫以通阳气。

本方以仲景名方桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈太过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。

四逆汤用干姜、附子、甘草，有内寒心功能衰退的征象，而当归四逆汤不用温里之姜附，而用桂枝汤去生姜倍大枣加细辛、通草、当归，其表寒表虚明矣。故而其脉细欲绝并非心功能衰败，泵的动力下降。而是由于外来寒邪凝滞，再加上本身血少，使得肢体末梢包括血管收缩引起末端循环不通畅而导致的缺血脉细。所谓的末梢除四肢外，应该包括鼻尖，耳尖，嘴唇，脑中血管，生殖器官等；其收缩舒张失调或狭窄会引起麻木，冷痛，发痒，青紫等症状。

本方为温运血行，散寒通脉，养营和肝之温剂。方用桂枝之辛温，以温肝阳，细辛之辛，以通肝阳；当归之辛以补肝阳；草、枣之甘，以缓肝，白芍之酸，以泻肝，复以通草之淡寒，利阴阳之气，开厥阴之络。当归四逆之不用附子干姜者，阴血虚微，恐重竭其阴也。凡伤寒手足厥冷，脉细欲绝者，此寒伤厥阴之经，但当温散其表，不可避温其里。盖厥阴相火所寄，脏气本热，寒邪每多外伤于经，而少内伤于脏，故止用桂枝以解其外邪，当归以和肝血，细辛以散寒，大枣以和营，通草以通阴阳，则表邪散而营卫行，手足温而脉自不绝矣。脉微欲绝与脉细欲绝医者应细辨：脉微为阳微阴盛之四道汤证，脉细为血少阴血不足之当归四逆汤证，二者不能混为一谈，指下务须明辨，临证方不致误。

味辛药与味甘药相配，辛甘化阳以补阳；补血药与益气药相配，使血得气而化生；温药与寒药相配，温通阳气、利血脉而不伤阴。

当归四逆用桂芍，细辛通草甘大枣。

养血温经通脉剂，血虚寒厥服之效。

名家论述

《辨不可下病脉证并治》：下利，脉大者为虚，以强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四逆汤。

许宏《金镜内台方议》卷7：“阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒、脉细欲绝也。故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。”

《古方选注》：当归四逆不用姜、附者，阴血虚微，恐重劫其阴也，且四逆虽寒，而不至于冷，亦惟有调和厥阴，温经复营而已，故用酸甘以缓中，辛甘以温表，寓治肝四法，桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘、枣之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝，复以通草利阴阳之气，开厥阴之络。

《医宗金鉴》：此方取桂枝汤君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达3阴，外温经而内温脏；通草其性极通，善开关节，内通窍而外通营；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。

《医林改错，脾症有瘀血说》：“黄芪甘草汤治老年溺茎如刀割，不论年深日久，立效。”

《古今名医方论》柯韵柏：“此厥阴初伤于寒，发散表寒之剂。凡厥阴伤寒，则脉微而厥，以厥阴为两阴之交尽，又名阴之绝阳，伤于寒，则阴阳之气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。然相火寄于厥阴之脏，经虽寒而脏不寒，故先厥者后必发热，所以伤寒初起，见其手足厥冷，脉细欲绝者，不得遽认为虚寒而用姜、附耳。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；倍加大枣者，肝苦急，甘以缓之，即小建中加饴法；肝欲散，急食辛以散之，细辛甚辛，通三阴气血，外达于毫端，力比麻黄，用以代生姜，不欲其横散也，与麻黄汤不用同义；通草能通关节，用以开厥阴之阖。当归和芍药生血于中，大枣同甘草益气于里，桂枝得细辛而气血流经。缓中以调肝，则营气得至太阴，而脉自不绝；温表以逐邪，则卫气得行四末，而手足自温。不须参、苓之补，不用姜、附之峻，此厥阴四逆，与太、少不同治，仍不失辛甘发散之理，斯为厥阴伤寒表剂欤！”

《温热暑疫全书》：四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。

胡希恕：此为桂枝汤的加减方，故主荣卫不利之外寒。与四逆汤、通脉四逆汤专以里寒为治者大异。此所谓厥寒，亦为伤寒之寒，以示寒之在外，与厥冷不同。本方治冻疮有验，亦由于寒伤于外也（《经方传真》）。

柯韵伯：手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈，脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉也，夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉必益其血，欲益其血必温具经，方用当归芍药之润以滋之，甘草大枣之甘以养之，桂枝细辛之温以行之，而尤藉通草之人经通脉以续其绝而止其厥（《伤寒来苏集》）。

程门雪：厥寒与厥冷稍异。盖厥冷重而厥寒转轻也。以此证厥逆非少阴亡阳之比，只是血分虚寒，血虚寒束，血中温气不足，故但手足厥寒。寒者不温也，冷者冰冷，寒之甚也。此云厥寒，彼云厥冷，仲景用字，极有斟酌，如此等处，真不可轻易放过，其微奥甚矣。非诸家穿凿之说町比。又亡阳之厥寒，曰脉微欲绝；脉微者，鼓动不显，是明明阳气之衰微也。血虚寒束之厥，则曰脉细欲绝，血少当细，寒主收引亦细，明明血中温气不足，寒邪拘束，脉缩形细而不大也。鼓动无力不显曰微，脉搏形不充缩小曰细；微为阳亡，细为血少。此汤主治脉细欲绝，一字之别，全局所关，岂可不慎思明辨也哉。当归四逆汤大有温荣祛寒通脉之功，投之合度，则厥逆自还为温暖；脉细欲绝，亦得续渐复矣（《书种室歌诀二种》）。

《伤寒论》：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”

注意事项

脾胃比较虚弱或是服用此药方出现腹泻、腹胀的情况的人群需酌情加减使用。

根据“水生木”的原理，肝气虚寒血亏者通常肾气也不够充盈，当归四逆汤疏通肝气滋养肝血，但是有“盗泻肾气”的作用，对于肝血特别亏虚肾精也不足者，治疗时应明白“圆通圆融”之法则，必要时应配合滋补肾气，以免损伤肾气。

药解

当归，《神农本草经》：当归，味甘温，无毒，主治咳逆上气，温疟寒热洒洒在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创。

《本草备要》：当归，甘温，和血。辛温，散内寒。苦温，助心散寒。…痈疽疮疡，…气逆里急，…腹痛满……润肠胃，泽皮肤，养血，生肌(血旺则肉长)，排脓，止痛，…使血气各有所归，故名。

《本草纲目》：治头痛、心腹诸痛，润肠胃、筋骨、皮肤，治痈疽，排脓，止痛，和血补血。

《景岳全书》：“当归其气辛而动，故欲其静者当避之。”

当归主要具有止咳逆，润皮肤，生肌肉，主诸痛，疗漏下之效。

辛甘发散，苦则涌泻，甘则补益，当归可以补血，这有赖于它的“甘”味，而与其他补血药不同的是当归兼有辛味，故能将血推至肢体末梢而充在表之血；其味苦则可涌泻瘀血等废物，故而对滞碍性出血（推测其出血原因为废血停滞机体代偿用力排血以致出血）、月经量少、月经不定期、痛经等效较佳，但阳盛火旺不宜使用。

当归的作用主要是补血活血，血不同于气，是有形之物，充斥形体的，故其人多瘦，此外应有血虚的症状，且这种血虚不是一两日之内形成的，故而其人多瘦而面白。黄煌教授提出了“当归肤”的特点：即脸部皮肤呈干性，有色素沉着，身体皮肤粗糙，夏天不易出汗，冬天易见脱屑，夜间皮肤容易瘙痒。当归主治为：血虚血滞血不达表，津血亏虚，其人一般形体消瘦，皮肤干燥粗糙，少汗脱屑。

甘草，《神农本草经》：主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮，尰（指下肢浮肿），解毒。坚筋骨，长肌肉，倍力可以认为是其补充气液以充实四肢的功效，则其人可筋骨痿软，肌肉瘦削，四肢无力等。仲景常大剂量甘草配其它主药用于治疗或预防虚症吐、利、汗、小便不止、心悸、脉不出、逆冷、咽痛（咽喉干燥者，不可发汗）等气液丢失过多的症状。黄煌教授言甘草所治的咽痛及气液不足，吐下汗后，其人必定“体质瘦削”，“形瘦肤枯”，“肌肉坚紧”等，配伍用于治疗杂病的躁，急，痛，逆，此痛为挛急，绞窄，紧缩样痛。舌象脉象上表现为舌淡脉细，而体胖浮肿，舌苔厚腻慎用。

细辛，《神农本草经》：主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌，明目，利九窍。

《名医别录》无毒。主温中。下气。破痰。利水道。开胸中。除喉痹。齆（weng，第四声，指鼻塞）鼻。风痫癫疾下乳结。汗不出。血不行。安五脏。益肝胆。通精气。生华阴。二月八月采根。阴干。

细辛为辛温通散之品，主要走经络及肺表，故启伏饮，逐寒湿，通迟滞，破寒凝，和血壅，利脉道，其性通，故对末梢痿证如阳痿、脑萎、癫痫、手足瘦削亦有疗效，也经常单用治疗阳痿及头痛。古人多谓细辛过温，阴虚、火旺者忌用，但其实细辛主要散的是表寒，对于里热表寒如阴虚或热盛兼有表寒的身疼痛、牙痛者，可配合滋阴清热药用细辛之温散其表寒使用。

仲景用细辛方向有四，一是配干姜，五味子，治疗寒饮的咳嗽、胸满、不渴，如小青龙汤一类；二是手足厥寒者，如当归四逆汤，赤丸，乌头桂枝汤；三是治疗少阴病体虚外感，又有发热、恶寒，又有脉沉或弦、蜷缩、小便色白，如麻附细等；四是冷而痛如白术散、防己黄芪汤加减。

黄煌教授说细辛

1、寒：表现为恶寒喜暖，小便清长，精神萎靡，口中寒气，口不干渴，四肢骨节冷痛等。

2、水：唾液清晰且量多，甚者自觉口内有冷气，咽唾液时觉得冰冷。

舌淡，苔白滑，上罩一层稀滑粘液。

3、痛：头痛、身痛、腹痛、胸背痛、咽痛、齿痛、目痛、手足拘急疼痛等。

通草，《神农本草经》：通草，味辛平。主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。一名附支。生山谷。

治五淋，利小便，…治人多睡，去水肿，脉浮大。(甄权)《本草备要》曰：「木通(古名通草)，甘淡轻虚。上通心包，降心火，清肺热，化津液；下通大小肠膀胱，导诸湿热，自小便出，通利九窍、血脉、关节。治胸中烦热，通身拘痛，大渴引饮(中焦之火)，淋沥不通(下焦之火)，耳聋目眩，口燥舌干，喉痹咽痛，鼠齆失音，脾疽好眠，除烦退热，排脓止痛，行经下乳，通窍催生。汗多者禁用。」

医案举隅

刘渡舟腰痛案

郭某，男，28岁。患腰臀疼痛酸麻，入夜尤甚，疼痛难以转侧，诊其脉浮弦而细，证属血虚寒凝。

当归12克，桂枝9克，白芍9克，细辛6克，通草6克，大枣15枚。

服三剂后痛麻俱减。上方加入桃仁、红花、炒穿山甲各3克，又服三剂而愈。

班秀文产后肢节酸疼

韦某，女，39岁。技术员。婚后十五年，曾先后五次堕胎半产，第六胎足月顺产已月余。现见头晕、目眩、耳鸣、关节酸疼、指节麻感、入夜加剧，气短懒言，精神不振。饮食、二便尚可，脉虚细，苔薄白，舌质淡嫩。证属气血两虚，筋脉失养。治宜养血通阳为法。

当归15克，炙北芪20克，桂枝9克，白芍5克，北细辛5克（后下），通草5克，炙甘草5克，大枣10克。每日水煎服1剂，连服3剂。

按：《伤寒论》有“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。本例多次堕胎半产，且值新产之后，其气血亏虚可知，故以当归、黄芪益气补血，通行血中之滞，桂枝去生姜之辛散而加细辛，取其功擅通血脉而和营卫。营卫调和，气血通畅，筋脉得养，则疼痛麻木之感即可消失或减轻。——班秀文《经方在妇科病的临床运用》

王启政头痛案

林某，女，46岁。患头痛3年，时发时止，时轻时重，曾以阴虚头痛辨治，服六味地黄丸，知柏地黄丸数日，均未见效，乃服西药“止痛片”，头痛可暂得缓解。但每遇天气变化，冷气外袭，头痛复作，痛时前额连及巅顶，欲用巾裹首时见恶心欲吐，舌淡苔白，脉沉伏不起。此为血虚寒凝，经络不通，阳气运行不畅。阴寒循经至巅，形成血虚寒滞性头痛。治宜温阳散寒，养血通络，行气消滞止痛，拟当归四逆汤加味：当归15克，炒白芍12克，桂枝9克，细辛5克，藁本12克，木瓜20克，五味子10克，陈皮10克，甘草6克。3付后头痛大减，但睡眠欠佳。前方去木瓜，加酸枣仁12克，连服数剂，手足渐温，头痛已止，精神好转，病告痊愈。——《当代名家论经方用经方》

陈达夫当归四逆汤治疗泡性角膜炎验案

张某，男，46岁

主诉：左眼近一年来反复干涩、流泪、鼻塞、眼胀、头顶胀痛。右眼球萎缩，失明多年。曾点可的松、利福平等眼液和口服维生素C、维生素B2,等，均无明显效果。检查：右眼无光感，左眼1.5，左眼白睛不红赤，黑睛3点钟位处有3—4个针头大的小泡，并伴有赤脉伸入，荧光素纳染色阳性。舌淡，苔薄白，脉细。

诊断：

中医，左眼风轮赤豆（厥阴外障，寒滞肝经）

西医，左眼泡性角膜炎。

治则：温经散寒，养血通脉。

处方：当归四逆汤去大枣加防风

桂枝9g，白芍15g，甘草6g，防风15g

当归10g，细辛6g，通草6g

服4剂，诸症皆愈。

按：《中医眼科六经法要·厥阴目病举要》篇中述：“风性泛窜，窜而不通则胀，故头顶胀痛。足厥阴肝经循行头顶，该经原属风木，木郁不达，势必与寒相争，风寒相搏，所以也会发现风象。”五轮辨证黑睛属足厥阴肝经，寒凝经脉，阻遏气机，故黑睛上有小泡生成，属厥阴伤寒的表实证，方选《伤寒论》中的当归四逆汤。该方乃桂枝去生姜，加当归、细辛、木通组成。以补血活血之当归为君，以调和营卫之桂枝、白芍为臣，佐细辛以通达表里上下之经脉，使通草以开通内外阴阳，以甘草益中气而培血，加防风祛风共奏温经散寒、活血通脉之功效。摘自《四川名家经方实验录》。

岳美中医案血厥（雷诺氏病）：

钱某某，男，38岁，年12月20日就诊。自诉年冬发病，就诊时面部青紫斑斑，鼻尖、耳轮几乎呈青黑色，两手青紫及腕际，指尖更甚，有麻冷感，拇指亦紫，体温35~C，脉象细微。遇火烤则转红。束臂试验阴性。血小板计数正常。诊断为早期雷诺氏病。处方：

桂枝9克，当归9克，赤芍6克，北细辛2．4克，木通6克，吴茱萸6克，艾叶4．5克，桃仁9克，红花3克，炙草2．4克，红枣5枚，生姜3片。

服30余剂而愈。至年未复发。

按语：本案据其脉证，为寒伤厥阴，血脉凝滞，营卫失运，真阳、气血不能温养四末所致。《素问?五脏生成篇》指出：“故人卧血归于肝……卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。’’故用当归四逆汤温经散寒，养血通脉。据报导，当归四逆汤治疗雷诺氏病有较好疗效。

李克绍医案痿症（小儿麻痹后遗症）

杜某某，男，20岁。患者幼年曾患小儿麻痹症，成年后两下肢较细，并软弱无力，行动吃力，走路要拄双拐。每至冬季，即四肢发凉，尤其两下肢极不耐冷，最易受冻伤。此乃气血虚弱，抵抗力太差，在冬季阳衰阴盛之际，气血更不能畅行于四末所致。今又值冬令，前证加重。仍宜益血通阳为治，方用当归四逆汤原方。连服数剂，即觉两下肢转为温暖，耐寒力亦有所增强。

按语：世人多谓痿多属热，然在临证时，万不可武断也。《景岳全书?痿》认为痿“又非尽为火证”，“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者，有不能堪。”本案患痿日久，兼四肢发凉，乃血虚有寒也，以当归四逆汤养血散寒，待下肢阳至血充，则痿自起。

赵守真医案缩阴

刘妇，年四旬余，邮亭圩北村人。体素虚弱，某日农作过劳，傍晚归途遇雨，衣履尽湿，归仅更衣，不甚介意。晚间又经房事，而风雨之夜，寒气砭骨，夜半时起入厕，未久，睡感寒甚，数被不温，少腹拘急绞痛，次第加剧，待至天将明时，阴户遽现紧缩，自觉向腹中牵引，冷汗阵出，手足厥冷，头晕神困，不能起立，服药鲜效。其夫来迎治，脉象微细，舌润不温，乃一阴寒证也。其夫且日：“内子阴户收缩，成一杯大空洞形，时流清液，令人见而生畏。’’吾曰：“病虽奇，治尚易，近村魏妇病与相若，曾一方即愈，毋用惊惧。”乃书与当归四逆加吴茱萸生姜汤，嘱一日服完两大剂，并用艾灸气海、关元十余炷，又锡壶盛开水时熨脐下。次日往视，已笑逐颜开，操作厨下，惟身觉略倦而已。

按语：缩阳是男性阴茎向腹内缩入；缩阴是女性阴户向腹内缩入，多由肝肾虚损，复为贼风所袭，或房事后感寒而作。《灵枢?经脉篇》日：“肝足厥阴之脉……过阴器，抵少腹。”《素问?至真要大论》日：“诸寒收引，皆属于肾。”该妇冒雨后又经房事，房事后复入厕，致使寒犯肝肾，阴户内缩。予当归四逆加吴茱萸生姜汤温暖肝肾，驱散寒邪，十分惬合，故有奇效。

麻柔医案白血病乏力咽干手足凉

王某，女性，59岁。初诊(年8月27日)患者主诉：确诊急性白血病3年余，化疗后乏力、咽干、手足凉近月余。寻求麻柔主任给予中医治疗。

患者于年6月骨穿刺诊断为急性髓细胞性白血病(AML-M4Eo)，诱导化疗1个疗程达到完全缓解，其后共化疗7个疗程,第8次化疗后，患者骨穿刺示:目前处于缓解状态。症见：劳累后乏力，咽干，手足凉，舌体胖大饱满，边尖有齿痕，质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。血常规：白细胞计数4.2×/L，血红蛋白g/L，血小板计数×/L。

中医诊断：血癌。

西医诊断急性髓系细胞性白白血病(AML-M4EoCR1)。

病机：化疗至阴阳俱损，寒凝经脉。

治法：扶正祛邪，温阳通脉。

处方：当归四逆汤加减

党参12g桂枝10g白芍10g当归10g细辛3g通草6g炙甘草10g生牡蛎30g菟丝子15g巴戟天10g生姜10g大枣10g

第1次复诊(年9月20日)，服药3个月，复查白细胞计数4.39×/L，血红蛋白g/L，血小板计数×/L。劳累后乏力减轻，咽干，二便调。苔薄白，脉偏沉细。中药汤药调整为补肾生血为主，原方加用生熟地各15g、山药10g、山萸肉10g、丹皮10g、茯苓10g、泽泻10g、补骨脂15g、菟丝子15g

第2次复诊(年12月37日)白细胞计数4.5X/L，血红蛋白gL，血小板计数×/L。乏力减轻，纳、眠安。舌苔薄白，脉略沉细。上方继服3个月。联合服用青黄散0.4g，每日1次。

第3次复诊(年4月5日)白细胞计数5.4×/L，血红蛋白g/L，血小板计数×/L。一般情况好，精神佳。舌苔薄白，脉较柔和。上方继服3个月。联合服用青黄散0.4g，每日1次。

按：急性白血病属于中医学的“急劳”范畴，《素问》云:“病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四支清，目眩，时时前后血…病名曰血枯。”目前中医学病名统一为“急劳”。

急性白血病多次化疗后，祛邪的同时，亦损伤了人体阳气，致阴寒丛生。患者易出现寒凝血脉、四肢厥冷之证。治疗当“益火之源，以消阴翳”。麻老临证以当归四逆汤为底方加减化裁治疗恶性血液病，特别是急性白血病多次化疗后阳气虚损的病证。取效明显。

《医宗金鉴》云：当归四逆汤调营卫以通阳气，和厥阴以散阴寒。该方取方桂枝汤，去生姜，加当归、细辛、通草而成。

陈亮斯云:“此则因风寒中于血脉而逆，当归四逆所由立也。风寒入于血脉，则已入营气之中，阴阳虽欲相顺接而不可得，邪涩于经，营气不流，非通其血脉不可，当归辛温血中气药，能散内寒而和血,故以为君。然欲通血脉，必先散血中之邪，桂枝散厥阴血分之风者也，细辛泄厥阴血分之寒者也，故以二物为辅。芍药、大枣、甘草调和营卫者也，未有营不与卫和脉能通者，桂枝汤治卫不与营和谐，此方治营不与卫和谐，而大枣之用多于桂枝汤一倍有奇，以大枣能助经脉，和阴阳而调营卫也。且邪并肝经，木盛则侮土，甘草大枣之用，倘兼有厚脾土而御侮之意耶！通草者,《本经》称其通利九窍窍血脉关节，盖邪气阻塞于血分，以通草之入血分而破阻塞者治之，即众药亦借通草之力而无不通矣，制方之神奇有如是哉！”

唐容川云:“此因脉细，知其寒在血分，不在气分，故不用姜、附，而但桂、辛以温血也。”

病案中的患者在当归四逆汤加减的基础上，原有的劳累后乏力，咽干，手足凉等症状消失，一般状况逐渐好转，各项指标稳定在正常范围。此二案说明中医的病机明确了，方药用对了，就能妙手起沉疴。

治一人。少腹久痛未痊，手足挛急而疼，舌苔灰浊，面色不华，脉象弦急，此寒湿与痰，内壅于肝经，而外攻于经络也。现在四肢厥冷，宜当归四逆汤加减。

当归（小茴香炒）、白芍（肉桂炒）、木通、半夏、苡仁、防风、茯苓、橘红。

注：本案为厥阴阴邪化寒，血虚挟痰，内壅肝经之证。患者少腹久痛未愈，而又四肢厥冷，脉象弦急，面色不华，舌苔灰浊，病属寒湿挟痰，营血虚弱，肝气不和之候，故曹氏以当归四逆汤加减治之。去姜、枣者，恐其滞气。桂枝改为肉桂，炒白芍以温下焦之寒，并以止腹痛。加二陈配苡仁之甘寒，以化痰利湿。防风辛温祛风湿。去细辛之辛散，以免损及营阴。药后少腹痛止，余证手足挛急而疼，以蠲痹汤去防风合指迷茯苓丸调理而愈。

方药加减

前阴冷痛者，加乌药、川楝行气，疏肝，温肝，台乌、淫羊藿，川楝子；血脉瘀滞者，桃仁、红花、川芎、香附；烦躁呕逆者，加姜汁、半夏；渴者，去半夏，用水浸冷服之；面赤者，加葱白；痒者，加刺蒺藜、地肤子祛风止痒。腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等以活血祛瘀；若兼有水饮呕逆者，加吴茱萸、生姜；若妇女经期腹痛，及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者，可加乌药、茴香、良姜、香附等以理气止痛。

寒邪凝结营气——冻疮而肿——加皂刺、乳香、没药。

营痹发展为经脉血瘀——痛甚不除，或皮下结节、按之则痛，或局部变暗——加乳没、甲珠、田七。

寒偏重——则肢厥甚，患处恶寒明显——重用桂枝、细辛、减芍药。

风偏重——则麻甚，或兼现肤痒，或掣痛筋惕明显——加川芎、羌独活、紫荆皮。

风寒挟湿——可兼现四肢漫肿、按之如泥，肢重，或关节痛甚，脉涩——加重木通，加羌独活、海桐皮、桂皮、丝瓜络、松节。

若兼厥阴里寒——兼现胃痛，腹痛而喜温，呕逆，下利——加吴茱萸、生姜、花椒、干姜等。（如第三例）

若兼厥阴里热或郁火——可兼现口苦，心烦不寐，多语，骂詈不休，惊狂等——加左金丸、黄芩等。（如第二例）

若血虚重——则眩晕明显，兼现心悸、爪甲变质——重用全当归，加大量鸡血藤。

若病情进一步发展，还可出现以下情况：

营痹血瘀发展为阴凝——可兼现局部紫黑发木、塌陷萎缩——去木通与白芍，加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。

血瘀阴凝发展为瘀毒阴毒（兼少阴）——可兼现局部紫黑痛甚，溃烂至骨，长期不能愈合——去木通与白芍，加雄黄、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂，大量生黄芪，外加-2静脉缓滴。

血瘀阴凝发展为瘀热毒及阴阳毒——可以厥冷的同时，自觉手足内里灼热疼痛，或喜冷，或喜热，局部红、紫、黑、白间现，溃烂难愈，流水流脓，流血或红或暗、或浓或稀——去白芍与木通，合“升麻鳖甲汤”，加附子、鹿角、犀角（或羚羊角代）、黄连、重用丹皮。（与乌梅丸证的阴阳错杂有同有异。

厥阴里寒，加吴茱萸、生姜，附子、干姜。

现代应用

经行腹痛：妇女经期或月经前后，出现周期性的小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经”，也叫“经行腹痛”。

子宫腺肌病、雷诺病、血管神经性头痛、血栓闭塞性脉管炎、冻疮、红斑性肢痛、硬皮病、手足皲裂、精索静脉曲张、椎-基底动脉供血不足、冠心病、大动脉炎、高血压头痛、脑外伤头痛、三叉神经痛、消化性溃疡、肠痉挛、输尿管结石、肩周炎、慢性腹膜炎、腰肌劳损、子宫附件炎、子宫内膜异位症、闭经、痛经、胆囊炎、胆道蛔虫症、坐骨神经痛、梅尼埃综合征、过敏性紫癜、慢性荨麻疹、急慢性前列腺炎、附睾炎、缩阴症、阳痿、腱鞘炎。

当归四逆汤的应用：

津血虚表受寒引起的表不充。

一、末梢受寒之发凉、冷痛、青紫、麻木、冻疮。

二、末梢血液不充之痿症，如阳痿、脑萎、癫痫、手足瘦削、无力。

三、血虚体质。

四、脉细、脉无力、脉沉。

五、受寒史。

六、其人瘦削、面色苍白或暗、舌苔白滑。

男子不育、精虫减少、阴囊潮湿或遇寒抽搐、会阴部发凉。

《伤寒论》第条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归四逆加吴茱萸生姜汤方：当归三两芍药三两甘草二两（炙）通草二两大枣二十五个（擘）桂枝三两（去皮）细辛三两生姜半斤（切）吴茱萸二升，上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，温分五服。（一方，水、酒各四升）。当归四逆加吴萸生姜汤是仍然有血虚寒凝，手足逆冷，同时它有内证，寒邪直中还有犯胃，犯胃呕吐，腹痛，而用到当归四逆加吴萸生姜往往这个方还有制酸作用。

四逆汤是典型的四肢厥逆，冷过肘膝。

四逆散，四逆的手足失温范围，阳气不能布散造成的，范围很小，仅仅手足，指头还是微温的；

当归四逆汤，手足厥寒，厥寒，不是厥逆，所以冷的程度没有四逆汤重，范围也较小，在手足不冷过肘膝。

四逆散是阳气被郁，气机阻滞，清阳不能实四肢造成的；

四逆汤是心肾阳虚，特别是肾阳虚衰以后，阳气的根本不足了，热力来源，根本亏虚了，所以这是从自身体质，阳气亏损造成的；

当归四逆汤，由外有寒邪，内在可以阳气不足，但是受外寒引起，这类血脉瘀滞造成四肢厥寒。

黄芪桂枝五物汤也是从功效上和当归四逆汤类似，而且它从基本结构上，是桂枝汤的基础，四味药选用，加黄芪，益气健脾，和血通痹，它是一种血痹证，体现在肌肤麻木不仁，失于阴血所养。通过黄芪、桂枝和芍药双向调节，作用于体表的营卫，那是体表肌肤麻木不仁，通过温阳和血来恢复，所以它的脉有微涩，体现出血行不畅，所以通过这个方还是有，桂枝的一个作用畅通血行，既有散寒，又有益气养血的作用，是这样一个特点，用来治疗血痹证。

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