第七章补益剂
补益剂主要是治疗虚证，就是用滋补、强壮药为主组成，能昭补益人体的气、血、阴、阳，从而达到消除或改善一切虚证的方剂。这个概念包括了方剂的组成、方剂的作用、通过这样的手段来达到治疗虚证的目的，可以是部分消脉或完全治愈，也可以是不同程度地改善。
根据补益剂的理论指导，“虚者补之”，“损者益之”，“形不足者温之以气，精不足者补之以味”。报据气血阴阳津液精分别辨证，因其有所不足而造成了各种病证，就通过补益剂来进行治疗。这里顺便解释一下“劳者温之”。因为劳要伤气、消耗气，“劳则气耗”，所以委用甘温药来补气。
补益剂的分类比较多，可以根据各自治疗的配伍原则界分为四类。此处不讲它的分类和配伍原则。在讲到各部分时再分别介绍。
刚才提到过，补益剂的目的是治疗虚证，它的组成是以滋补强壮药为主。在前面的方剂中也多次提到用补药，从解表剂开始，许多方剂中也都用了补益之品。例如扶正解表方剂中有益气的、助阳的、滋阴的、补血的。以前在讲到这些问题时也一再强嗣，在这样的方剂中用补益药不是为了补虚，而是因为正气虚又有外邪，考虑不通过补益药扶助正气以祛邪，或者是考虑到用祛邪的方剂虽然祛病，但会使正气更虚。配伍补益药都是从这样的目的来考虑的。因此在以前各章里所用的补益药，都是从属于祛邪的。从理论上这样讲，不仅明确了它的配伍位置，更主要的是在配伍位置上决定了它的用量。例如，在攻补兼施中多次提到人参和大黄如何配伍，其用量的比例都提出一个中心的数字来作为参考，这些中心数字，它的根据、它的出发点是为了解决当时的实邪，虽然存在正虚的一面，但并不是通过这样的方剂，应用所谓的攻补兼施方法，既接实，又把虚补起来，而仅仅是通过扶正的配合达到祛邪的目的。所以这个问题与补益刹是完全不同的。补益剂的目的很明确，就是为了治虚。否则，目的不明确，组成方剂的选药、定量都会有问题，或贻误治疗，反而促使病证进一步加重。
补益剂在临床治疗上是一个大的方法，是治疗的一个大的方面。因为人体虚的时候，如果不懂得用补的方法，不懂得用补益剂来治疗，虚就得不到恢复；虚得不到恢复，不单是健康问题，还可能危及生命。过去有一句话；“不能治其虚，安问其余，”当然，这样的话，是将补益剂的重要性扩大了一些。治病的几种方法各有各的特点，各有各的价值，但是从这里可以理解，补益剂治疗虚证在临床上是经常用的。在治疗当中，是用药物治病的主要方法之一。另外一点还要考虑到，过去也反复提到，我们在治疗一个病证的时候。要考虑到事情的两个方面。虚证固然用补，这是很明显的，但是不是虚证即所谓“大实有羸状”和哪些部位虚也是要考虑的问题。过去提到一个治则问题：“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，看一个病都要考虑到病人有无正虚，虚在何处？只有考虑并明确了这些以后，用药时心里才能有数。以前在各类方剂中经常提到。有一些方剂不能为了求得速效、求得病人迅速恢复而加重用量，那是片面的，反而会造成不好的效果。例如，发汗过多，会造成亡阳、伤气、伤津。泻下也是这样，特别是热结当下的时候，正虚的一面没有考虑到，只考虑到腹中有热结，而大量用大黄，本来应该用三钱，加倍使用后泻得倒是痛快，但一泻以后正气也随之而脱了。所以在治疗病的时候，要通过这些方面反复体会。另外，具体到药，也反复提到，药有一分为二的问题。药在治疗中有它特殊的方面，有的时候作用不止一个，因此还要考虑它的另一种作用与当前的治疗是否都合适。再有就是，如果将药本身的特点用过了就是缺点。所以这些问题都是一些原则性的问题。在学习方剂当中，如何来领会、如何掌握前人用药的经验，也就是说配伍规律，这些方面都是要考虑的。所以今天提这个话题，一是说明补益剂治虚的重要意义，一是说明在治疗时应如何来对待虚。
下面简单谈一谈补有几种方法，就是讲义上所提到的，有平补、有峻补、有正补、有相生之补。
首先谈一谈《难经》的“损其肺者益其气”这句话。根据五脏进行补是一种正补的方法，就是说哪里虚补哪里。因为肺主一身之气，人气虚后首先肺气不足，因为肺本身可以受真气于天，却不能够使饮食中的精微化为气，它的气是来源于脾、胃，来源于肾。所以当气一虚，它的来源一不足，首先表现是肺气不足，所以在这个角度上提出“损其肺者益其气”，同时要注意“虚则补其母”。这是根据它的脏腑功能的特点提出来的。另外，这些问题不能片面地理解，对中医的话要多方面地联系起来进行理解。例如，百合固金汤、麦门冬汤，肺有没有问题？肺除了气以外有没有肺阴的问题？有没有阴虚肺燥的问题？所以在这里强调的是它的特点，“损其肺者益其气”就是提出了特点。是主要需要考虑的方面，但并不是惟一的方面。这几句话都是如此。这里要谈所谓“相生之补”是不是正补。从刚才所举的例子也可以理解。百合固金汤是补什么的呢？除其祛痰止咳血以外，它是肺肾阴虚，它是补肺肾的。除补肺以外，首先是用生地黄、熟地黄补肾，这就是根据五脏的母子关系而从辨证中确认到“母亏累其子”了。这是根据脏腑相关的问题来的。例如，刚才提到“损其肺者益其气”，有的时候不补肺而补脾，因为土能生金，所以采用补土（脾）生金（肺）的方法。还有长期脾虚寒的泄泻，不用健脾的办法，而用温肾阳的办法，补命门之火，即补火生土的办法。这些概括的术语里面，有它的具体内容。具体内容就是根据脏腑之间相生相制的关系，这种关系是最密切的。这也就是中医学的“整体统一观”和“治病当以人为本”在临床中的具体运用。
还有一种就不是直接补有病的、虚弱的部位，而是补其他的部位，使这个部位得到充实、恢复。这是根据脏腑相关的理论，也就是所谓的相生学说而来的。这是在补益剂中经常用到的方法。另外，还有个平补的问题。平补就是缓补，是病情虽然严重但不危急，可以而且必须采取平和、照顾全面的手段，使得虚弱之体逐渐地得到充实、得到康复。例如，过去所讲的回阳救逆中的四逆汤，说它是补剂也可以。它也是补阳的，它是在阴盛阳微、阳气要脱的情况下用的。在这样的情况下要救急，不能采取缓和的手段。要补虚救脱，因为病证的情况很危急，需要赶快抢救。反过来，在一般的情况下，就要考虑到它的相互关系。补阴与阳有什么关系，补气与血有什么关系？刚才反复提到，药总是有利就有害。它的益处用得太过了也是坏处。用补阳的热药必然会伤阴，在没有必要的时候，过用了大量，就会导致阴虚。以前也讲过这些问题。有的时候，阴虚而阳恢复了还好，如果朋虚而阳还没有恢复，就会变成一个大问题。
第二个问题，有些东西是可以一下子补的，有些东西不是一下子能够生出来的。补阴也好，补血也好，有形之物不是一下子就能得到充实、得到恢复的，它是缓缓而生的，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。在这样的情况下，也只有采取平补的办法，使得它慢慢得到恢复。另外，刚才提到了四逆汤，为什么把它作为祛寒剂而不当作补阳剂来解释呢？从刚才讲的治疗虚证的几点来看，它的治疗目的有所不同。四逆汤的作用是回阳救脱，并不是使得它的虚阳一下子就得到复原，得到充实。所以在用补的时候，中医用中药强调王道，太过不及都是病，不能偏，不到危急的时候，用补药宁使不足，不使有余。其实在各种治疗方剂中都是这样的情况。过去提过大毒治病，常毒治病，小毒抬病，无毒治病。无毒治病也只是十去其九，就是使病人在药力的帮助下，逐渐恢复自身的功能，从而完全康复。这就是为什么要用平补，不用峻补，就是说在不同情况之下，采取不同的手段。一般都采用平补的办法，危急的时候急需救治。这样才用峻补。
另外还补充一点个人的看法。中药所谓的补，“形不足者温之以气”也好，“精不足者补之以味”也好，中药里的一些“血肉有情之品”可以补人的精血也好，主要的目的是，中医治病是维持、恢复、加强它的生长能力。气虚也好，血虚也好，阴虚也好，阳虚也好，它利用你自身的能力把你扶持起来、恢复起来，把你提高充实起来。而不是说你缺血我就给你血，也不是说这个补血的药跟人的血液成分有某种直接关系，讲到补血的方剂更是如此。因此，它要把人的生机、正气，也就是人体正常的生理功能慢慢地恢复过来。也正因为如此，所以治疗虚证的效果才比较巩固。最简单的例子，缺铁性贫血通过中医来治疗，哪味药中有铁不知道，但是根据辨证论治，遣药组方后，血红蛋白就能够提高，而且不断地挺高。直到恢复正常，而且稳定得住，不容易复发。中医用药不是缺什么给什么，而是考虑缺什么的原因，从原因上加以调整，使其得到了恢复，得到了提高。这也是为什么将峻补和平补连到一起和大家谈的原因。所以有时候着急不行，只是着急还容易产生坏处。
还有一个情况，就是中医用补的方法有一种争论，究竟是先天为主，还是后天为主呢?究竟是补脾好，还是补肾好？因为中医的学派上有两种，一种强调补脾不如补肾，因为后天要靠先天，就是刚才提到火生土的问题；可是也有人说，先天得靠后天，因为后天饮食化为精气。所以，对于这个问题。讲义上所引的程钟龄《医学心悟》中的话比较可靠，就是我们不在理论上搞概念的虚论，而是在治疗时以证为出发点、为客观依据。如果肾不虚只是脾虚，就补脾；虽然脾肾有关系，但是不是说脾虚就必然肾虚，或者反过来说肾虚必然脾虚，这都不是必然的。因此还要以证为主，不虚就不补，什么虚就补什么。两个都虚就两个同时补。
下面谈一谈运用补益剂应该注意的问题。第一点。要注意确实是虚证再用补益剂。在中医基础里也讲过假寒、假热的问题。“大实有羸状”，即大实的病证可以产生假虚的症状，所以强调要把虚证辨清楚的原因就在于此。特别虚的也可以产生假实的症状，拿过去所讲的情况来说。如戴阳尽管是假热，但是很像实证；热厥又很像虚证。所以这些问题必须弄清楚。因为这里涉及了第二个应该注意的闻题。在虚证辨确实了以后，要看一看有没有外邪。一般来说，应该先祛邪后补虚；在某种情况时，也可以虚实并治。这些例子在以前都讲过。以前所提到的扶正解表也好，攻补兼施也好，以后一些其他的方剂都有这些情况，既治虚也治实。但是有一点，没有忘记治实，就是说没有忘记祛邪，不是用纯粹的补虚。只有纯粹的虚证才能用补益剂，有邪的一般先祛邪，必须要用的时候，要跟祛邪的药同时用。在极特殊的情况之下才可以补虚以周脱，就是说病到了危重的时候，为了救急可以先补虚。还有一个特殊情况，就是病人的虚比较严重，可是受邪不甚，有外邪但是并不严重，通过补虚，正气恢复可以自己祛邪外出，或者补虚当中有个别的药本身就兼有祛邪作用，那么这样就可以用补益剂。所谓的特殊情况就是这样，一是在救急的情况之下，一是在外邪不甚，通过补虚就可以祛邪，如补中益气汤就可以治气虚外感。
还有个要提的问题是，补虚一开始就要提到气、血、阴、阳的问题，在名词上可以划分，为了便于学习也可以把它划分得很清楚，实际在临床上病是绝不会按分类出现的，这是一个同题，第二个问题，我们通过反复理懈，已经知道气血阴阳是互相为根的东西。气血本来是异名同类的，阴阳可以互相转化，因此气血阴阳的病必然是互相影响的。当它出现了明显症状的时候，就需要兼治；在没有出现明显症状的时候，就需要注意补气不伤血，补阴不伤阳。反过来也是如此，补血不伤气，补阳不伤阴。要注意的是，在气血都虚，或者是阴阳都虚的时候，治疗当中需要分清主次。实际上以上几点归结为一点，就是需要分清主次。辨证必须精确，才能使补益剂针对性更强，打得更准。
再有一点，“补”有补脾补肾的争论。其意思有些相通之处，就是说用补必须保护胃气。我们经常讲到补气防壅、滋阴防腻。滋补的药是腻的，补气的药多味甘，甘缓易致气塞，气壅后本身的升降就受到影响，滋腻后受纳和运化就受到影响。它本身的升降、受纳受了影响，首先就影响药的作用正常的发挥，其次会影响水谷精微的吸收。刚才提到补益是为了维持它、恢复它、提高它的功能，使它自生，这是主要的。如果将“自生”的主要功能这个环节影响了之后，就达不到补的目的，甚至产生其他坏处，所以要注意保护胃气。
过去提到过，用补益剂有个客观指标，除自觉有所恢复外，最要紧的是观察病人吃饭，看吃饭是增加了还是减少了。增加了说明效果好，说明药用对了；如果吃了补药后不想吃饭，如果不是其他的原因，就得考虑是处方的原因。所谓其他的原因了是指病人本来胃不好又着凉了，或者因高兴吃多了，还有就是胃不好又过度疲劳了等等，造成不想吃东西。排除这些原因，如果没有其他的原因，就得考虑是否药用得太过了。或是用药不对了。因为中医是非常强调饮食的，过去有一句话：“浆粥入胃则虚者活”。病人再虚，只要能够喝粥汤就能活，说明他胃气还在。还有一句话叫“安谷则昌”。还有“无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。”这一点是要法意的。再一个就是在治疗虚证时，要告诉病人注意生活起居，慎饮食，惜精抻，戒恚怒。用现在的话说就是劳逸适度，心情舒畅，不讲究绝对的休息，但劳与逸根据他体能的情况要相符，这个适度因人而异。所以病人有时间自己锻炼锻炼行不行，这时要根据病人的身体情况来进行锻炼。不能因为一听说长跑好，就让病人每天跑十公里，而要根据病人的其体情况而定。这就是所谓惜精神。惜精神，过去还有一句话叫“清心寡欲”，就是不妄想，一个是不作非分之想，一个是办不到的不想，而不是宣扬叫人修身学道，脱离红尘。慎饮食就是定时、定量、寒热适中，不偏食。
最后一个用补药要注意的就是用药时间。过去所讲的方剂也有服药时间、药的服法等问题，在哪一类方剂中都需要注意。例如，中医解表、泻下的药都是祛邪的，如果说解表的药早晨吃一遍，等到晚上临睡再吃一遍，中间一隔就是十几个小时，就无法达到发汗的目的。因为二煎药与头煎药的接力接不上。泻下的药也是如此。病人有热积，我这里用的倒是大承气汤，但大承气汤的头煎仅仅是药效的一部分，药吃下去一次，效力没达到，那么紧跟着没多长时间就得把二煎吃下去，这样两煎药的作用能合并发生，达到泻下的目的。积一去，热就清。如果间隔时间太长就不行。有个可以理解的比喻，比如说有个人能喝酒，但喝半斤酒他就醉，可是如果把半斤酒分两次吃，早晨吃一次。晚上吃一次，他就一点都不在乎。道理就是这样。所以有时用了解表药，汗不出表不解，复诊时没有问明服药经过就再给他加分量，加分量后正好两煎药一块吃了。就会发生出汗过多而气阴两伤。但是服用补药为什么要注意用药时间呢，因为前面讲过，补药容易产生壅腻的现象，尽管你的配伍是好的，但是病人服药根随便，要么连着服，要么一隔就是很长时间，这不好。
还有一点要提一提，就是一种很坏的服药习惯，即夜里临睡前一次，早晨起来吃一次空腹服药，然后赶快吃饭，赶快出门上班、上学，结果病没治好，反而出现了胃病。而且这样的药有时相隔一夜时间大长。另外，还有个情况要告诉大家，是从经验得来的，并没有更多的理论，这就是人体所吸收的药其发挥作用的主要时间是在半夜，在半夜十一点到第二天早上一点的时候，即子时。按中医过去的说法，此时天地阴阳之气交换的时候，人体本身的气也在进行一种交换。只不过这个学说没有在人身上得到实验证实。虽然有一些试验验证了某些药物在什么时间服用效果比较好，但那是个别药物的试验，而我刚才讲的这些多是从实践当中发现的，特别是外感病，它真正的转折点往往是在那个时候，因此这样的药一般赶在子时以前吃下去比较好。这是由补益剂顺便提到的问题。所以一定要告诉病人，要按照医嘱来吃药。而医生本身也要懂得这个道理。
补气中医关于气的名字特别多，营气、胃气、谷气、真气、元气、肾气、清气、浊气等。还有五脏之气且不说，补气剂补什么气呢，实际上这些名词归根结底就是三个气。所谓三个气就是宗气、中气、元气。宗气是在胸中，在气海里，膻中为气海；中气就是脾胃之气；还有就是元气，即肾气。但实质上就是两个气，为什么呢？因为上面所讲的宗气是人体的谷气跟大气相合，即所谓“真气者。所受自天。与谷气并而充身者也”。
实际上就是吸入之气。但是中医在考虑人体吸入之气的时候，放在谷气的后面考虑，因为人没有谷气就设法吸收大气进去，人本身没气了，外面的氧气能吸得进去么，不行。这听起来像笑话，但它是事实。从这里也说明中医特别强调内因，强调内在条件。所以从这方面考虑，宗气和中气可以说是一回事，是内在条件的问题，所以那么多气的名字，实际上还就是中气和肾气的问题。而在补气剂中着重讲的是中气的问题，也就是补脾胃之气，也包括了肺气。人受气于谷，五脏皆染气于谷，人靠水谷而生，所以谷气就是靠水谷的精微化生的，是通过中焦而来的，所以“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道。下输膀胱，水精四布，五经并行。”它是通过脾胃，然后把气输送到肺部去。由于肺主周身之气，通调百脉，而肺气的来源在脾胃。所以补气主要讲的是补脾、胃之气。因此这里讲的气虚证主要与脾、肺虚证相同。
实际上气虚的见证就是讲脾、肺两虚的见证。比如说，气虚，倦怠无力是因脾虚。脾主肌肉，所以脾虚则身重无力，倦息，是因为脾主四肢，脾气不足，不能养四肢。为什么说“形不足者，温之以气”呢？因为脾主肌肉，为生气之源，通对肺而输布于全身，所以“脾气足则肌肉丰满”。形不足是由于气虚，所以温之以气。还有，由于气虚，气就短，一动就喘，所以说动辄喘促。同时由于气虚，面色咣白，即色白无光而暗，也属于气虚。气虚主要属脾。所以食欲不振。由于中气不足导致了肺气不足，所以不愿说话、懒言，而且声音低。因为声音是由阳气所发，所以说多言耗气，说话过多就伤气。同时由于气不足，声音就低、就微。这个问题在临床上应法意，声音的低微，不要听病人的嗓门，因为有的病人本来声音就高，而应该听他的尾音，要注意语音是否清晰，尤其是尾音是否前后一致，尾音不足就是气虚。还有在正常情况下越说越快，就怕话一句说不完，为什么？因为他气不够，赶快把这几个字吐出来就完了，不是互相争论激动的那种表现，而是在正常情况下出现。所以要善于听，仔细听，一听就能听出来。
还有造成肠鸣、大便稀泄等，这都是气虚的问题。“中气不足，溲便为之变”，大小便都有变化。中气不足，脾，胃、肺升清降浊功能、通调水道的功能会失常。还有另外一些，如讲义上谈的脱肛、子宫下垂等。实际上脏器下垂是由于气虚而致，因为中医不懂得是韧带还是脏器松弛了，但通过补气就能解决下垂的问题。胃了垂、肝下垂甚至肾下垂，以及脱肛子宫下垂等都是通过补气来治疗，在讲解补中益气汤时再着重谈这个问题。
其他还有些兼证，不是气虚必见的症状，不是主要的，所以这里没有谈。如心慌心悸，可以有血虚，也可以有气虚，心气不足则见心悸。还有一些就是甘温除热、气虚发热的问题，不一定气虚都发热，但是气虚可以发热，这些问题到具体方剂中再讲。
关于舌苔、脉象，比较容易辨认，一般最容易记熟的是舌有齿痕为气虚。但是作为气虚的舌象，还要记住一个，就是舌嫩、有齿痕。如果舌瘦、舌红，就不是气虚的问题。到了舌胖，就是气虚进一步到阳虚了。这个就是气虚，主要补气。所治的主要都是由于脾虚胃虚、中气不足所产生的。
下面谈谈配伍原则。补气的配伍原则，主要用甘温益气，这就是开始提到的内容。味甘归脾经，好理解。为什么要“劳者温之”呢?因为劳则气耗。为什么药用温药呢?如果说气属阳，为什么不用热药？因为少火才能生气，“少火生气，壮火食气”，“少火之气壮，壮火之气衰”。所以补气时，总的要抓住这一点，就是少火温。补气时往往要配伍一些行气、理气的药，是因为气虚时本身运行、升降的功能不足，单用补气药容易产生气壅。气虚，其本身的动力就不够，再用甘缓的药，一缓就壅在那里，一壅后气机不通，就更受了影响。使脾胃更弱，方药的功效也不易发挥。因此在补气当中。经常配伍一定的理气和行气药，即补气需要更好地强健脾胃。有的时候还配伍一点补血药。因为气是温的。温药过多了，或者温药用得时间过长了，会影响血。因此在补气的同时，要适当地配伍补血药。有的时候，不见明显的贫血，但会见到血虚。例如刚才讲的，气虚的面是晄白，血虚的脸是萎黄，但也见白而偏暗，从这个角度也需要补一点血。从理论上讲，血是依气生的，气虚既然是中焦脾胃之虚，那么中焦脾胃虚了就只是不能生气么?气血都出于脾胃。只是见证中只是见到气虚，没有见到血虚，所以我补气不补血。但有些时候从这些方面考虑，我们也适当加一点补血药。这是配伍的几个主要的方面。
归纳为一点，过去在补气中还讲过这样一句话，“脾是生气之源”，这里所讲的气是中气，是由脾胃所生，所以脾是生气之源。“肺为主气之枢”。所以在补气中注意这两个宇，也就是说为什么在用补气时要用小量的理气、行气的药。
补气补什么，人体的气主要有先天和后天的关系，先天的元气藏于肾，后天的水谷之气化生于脾胃，由脾胃之气输送至肺，再吸入大气聚于胸中，实际上还就是两个。所以上次说“脾为生气之源，肺为主气之枢”，这里还有一句话就可以知道了，“肾为元气之根”。所以开始讲的三个气实际上是两个，因此在补气中主要是治脾、治肺。所以补气剂这一类的方剂主要指的是脾肺气虚。若于补气的配伍原则的问题谈了一些，主要是甘温的理论依据，因为甘能补中补脾。温能生气，即少火生气。
四君子汤（《太平惠民和剂局方》
人参去芦（10g）白术茯苓去皮（各9g）甘草炙（6g）各等分
为细末，每服二钱，水一盏，煎至七分。通口服，不拘时，入盐少许，白汤点亦得（现代用法：水煎服）。
益气健脾。
脾胃气虚。面色咣白，语声低微，四肢无力，食少或便溏，舌质漩。脉细缓。
四君子汤的药很简单，大家也很熟悉，因为在其他方剂里也经常提到这四个药，有人参、白术、茯苓、甘草。它是补气的基本方剂，它能益气健脾。通过益气健脾就能够使人体的运化功能、生化功能得到加强，得到恢复，就能把饮食的精微化生为气，还可转化为血。因此它的主治证，实际上就是一些脾虚证，就是说脾的功能不足了。那么根据脾的生理功能就能知道这些证。发生异常时。脾气虚弱。它的功能也就低下，所以见饮食减少，或者食而不易消化，大便就不正常。同时由于气虚，面部的颜色咣白；气虚脾虚，四肢困倦无力；由于中气不足，肺气也就虚，所以语音低。这些表现主要就是由于脾的功能减弱了。见到这样的情况，就要用补气的办法来
所谓补气的办法，就是用补脾的办法来治，通过脾的功能充实和恢复自然就能生气。但这个方剂的特点在哪里呢？这个方剂为什么取名为四君子汤呢？就是说它的性质通过整个药的配伍而比较平和，虽然是甘温益气，但是温而不燥，温而不热，譬如宽厚而平易近人的君子。从原方的分量来看，也是补而不壅，分量小。补气为什么以四君子汤为主方呢?既然气虚用力量大的补药不行吗?量大点儿，力量强点儿可以吗？《内经》有这样一句话，“少气者……补阳则阴竭，补阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂”。团为气既然少了，从气血的关系可知血也不会充足，因此在补气时，如果用了大量的甘温是可以补益体内气，但也可能影响食欲，甚则胸闷。只有这样，才能不偏不倚，补气而不伤血。
方中的人参、白术、甘草都是补的。但茯苓是干什么的呢？习惯上讲茯苓淡渗下行，可以利水湿。也可以补心脾之气。因为气虚是因为脾胃功能的虚弱，运化的功能不足。运化不仅仅是将水谷的精微化生气血，还要运化水湿，吸收一些精微的部分，还要排泄多余的部分。既然是脾虚，首先就要考虑到脾运化水湿的功能也减弱了，所以在健脾益气的同时，少用一些淡渗下行的药物。过去在祛湿剂中讲到，如果湿重，脾就受伤，脾虚就能停湿，在提到内湿的原因时也提到这个问题。所以特这些问题联系起来考虑就可以知道，在健脾益气的方剂中为什么用这样的药，因为这样配合起来就能更有力地健脾。另外，还有一点，经常提到一句话：“补气防壅”。因为气本身虚。它的运行力量也就弱，用了补气的药，尤易产生壅，因此要配理气行气的药。在这个方剂中没有用到行散的药，但是用了淡渗下行的药，下行为降，而且白茯苓是先升后降。通过这样的升降来帮助气的运行，所以其中配茯聋还有这样一个含义在内。
当然这个含义、这样的功能，还要注意理解和异功散进行比较。四君子汤下面有个附方叫做异功散，就是加上一味芳香的陈皮，仍是补气，与“四君”有异曲同工之妙。所以加一味陈皮，就是因为脾胃的气更虚了，此四君子汤所治的证更虚了。这样的情况，加一味行气、健胃的药。能够使它补气的作用、帮助脾胃功能恢复的作用更强。方剂是有发展阶段的，也就是刚开始有个四君子汤，在四君子汤后，在实践当中发现，在脾胃更虚弱的时候，加进一味陈皮，可以使得它补气不壅，脾胃的功能得到更好的恢复。也正是在这样的基础上，治疗四君子汤证而有痰，再加半夏叫六君子汤。那么，这样的药在祛痰剂二陈汤中讲过半夏与陈皮的问题，与这里的用意是一样的。另外，在此也可以理解，过去为什么讲二陈汤是治痰的一个主方，而且通过其他治痰的方剂可以看出来，都是在二陈的基础上加减变化。所以说二陈汤是治痰的主方。为什么治痰要用二陈呢？那要从痰的生成、产生瘀的物质来看，还有痰与水湿的关系、与脾的关系。但这里需要注意的是。在二陈汤证的时候由于痰多需要化痰，需要祛痰，把痰清除出来。当然，从理论上讲脾为生痰之源，但是在痰多的时候，要以祛除痰为主要耳的，但在气更虚而痰不是大多的时候，那就要用六君子汤，既祛痰又能够益气健脾。只有益气健脾，才是从根本上治痰，这与“脾旺湿自消”是一样的道理。脾的功能强了，运化水湿的功能强了，自然就不会产生内湿。那么气强了，它的运行上下通畅，脾的功能就强了，运化水湿、吸收精微的力量强了，自然也就不会生痰了。所以它虽然与二陈汤比仅仅是拿掉了参、术两个药，即六君子汤拿掉两个药，但那个就叫二陈汤，这个就叫六君子汤。从这里就可以看出来辨证与立法的关系、立法与遣药组方的关系，它主要的目的不同。之所以目的不同，是因为证有不同，治疗的需要不同。在气虚而痰不盛的时候，就应该益气化痰，同时也只有益气才有利于排痰，气虚痰就排不出来，所以益气还有助于把体内的痰排除出来。
这一点在具体运用时还要掌握一个情况，刚才提到的，痰不是大多的证，不如二陈汤证的多；另外，从这里就可以知道它所治的纯粹是二陈汤的寒痰湿痰，如果是热痰就不可以用，这一派甘温辛燥的药就不适合了。接下来还可以比较一下二陈汤的用量与六君于汤的用量和配伍比例是否相同，这样就可以进一步看出，根据什么目的来组成一个方剂，如何来变更它的用量。我们经常使用的还有香砂六君子汤。就是六君子汤加未香、砂仁，主要是更好地来健脾胃之气。木香可以通调三焦之气，可升可降，更主要的是可以醒脾，所谓的醒就是振奋、复苏的意思，醒脾就是振奋脾气。砂仁可以健胃，可以温胃，可以行气，所以它健胃。而总的这些药加起来还是一个“温”字，可以治疗脾虚而有温痰，对于脘腹胀满、食欲不振的更好，所以这个方剂在调理脾胃的方剂中也是经常用到的。香砂六君子在运用时的变化是很多的，所以要抓住根本的东西，是治疗脾胃的功能虚，是气虚，气虚则寒。由于脾胃虚，所以消化吸收的功能就不行，就容易生痰，所以来消湿除痰，用香砂六君调整脾胃。另外讲义上还有个六神散，是由四君子汤加扁豆、黄芪而成，宜于小儿脾气虚而见大便泻泄的。
参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）
莲子肉去皮，一斤（g）薏苡仁一斤（g）缩砂仁一斤（g）桔梗炒令深黄色，一斤（g）白扁豆姜汁浸，去皮，微炒，一斤半（g）白茯苓二斤（1kg）人参去芦，二斤（1kg）甘草炒，二斤（1kg）白术二斤（1kg）山药二斤（1kg）
为细末，每服二钱（6g），枣汤调下，小儿量岁数加减（现代用法：作汤剂煎服，用量按原方比例酌情增减）。
益气健脾，渗湿止泻。
脾胃虚弱。食少，便溏。或泻，或吐，四肢乏力，形体消瘦，胸脘闷胀，或心悸，面色萎黄，舌苔白，质淡红，脉细缓或虚理。
参苓白术散就是在四君子汤的基础上，加山药、扁豆、莲子、慧苡仁、砂仁、桔梗而成，也是一个调补脾胃的方剂。由于脾胃气虚，与四君子汤证基本相同。但是它还治疗一些由于脾气虚而致的宗气虚，不但气短，而且胸脘闷胀。因为宗气在胸中主要负责两个方面，一是行呼吸，一是贯心脉以主血的运行。《灵枢·邪客》说：“宗气者，积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸”。正与西医学所说的“小循环”相合，关系到“血氧”的多少。《素问·平人气象论》说：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应在，脉宗气也。”所以血在脉中运行，与宗气有关。除此之外，还治疗气虚的咳嗽痰多，或者是由于气虚、脾运化水谷的功能不强而有痰，又稍受了外感，咳嗽加重等也可用。所以只要抓住主要的，就可以本方加减进行治疗。
这个方剂加山药、加扁豆都比较好理解。山药除补脾气以外，还可以固涩脾津，还可以滋养脾阴，但它首先是补脾气的。它与白术的区别是，白术能益气健脾，山药能滋养脾阴。
所以方中不仅用到扁豆，还有山药，而且还有薏苡仁，主要是在补脾气的基础上，通调水道、祛湿，从这个角度加强健脾，因为水湿内停是由脾虚所致，转而又困脾气。同时通过这样的配伍，可以温而不燥，祛湿而不伤阴。与以前几个方剂相比，本方中利湿的药较多。方中的薏苡仁、扁豆都能祛湿。另外方中还有莲子，莲子主要是补脾的。补脾养心，既可以止泻，又可以治疗由于脾气虚而致心气不足造成的心慌。另外莲子还可以涩精，通过补心还可以交通心肾。余下还有砂仁，砂仁和豆蔻仁简单地说，都是温脾胃，都是行气，但具体来说也有不同，作为中焦用药来说，砂仁与蔻仁根据其药性温热的程度加以区别，就是要根据中焦虚寒的程度来判断。中焦寒湿重的用豆蔻仁，轻的用砂仁；单纯健胃用砂仁，湿浊困中焦的用豆蔻仁。如果用于下焦，就需用入肾经的砂仁。所以说砂仁可以安胎，但没有说豆蔻仁可以安胎。不知道去在学中药时对此有无印象?熟地配砂仁，为什么?不单是由于它能够行气温胃，能够防止地黄的腻，更主要是由于砂仁能够入肾经，因此熟地经过和砂仁一起蒸制后，能够加强熟地的补肾作用。应该了解砂仁的特点。在这个地方用砂仁是取其温而不取其燥。有机会可以尝一尝，蔻仁是辣的，砂仁不辣，因此从辛、从温和热、燥和不燥都有区别。在这里主要是由于脾虚气弱，由于中气虚，采气也虚，所以采取温的办法，不采取燥热、大辛。辛味大，散的力量也强。
另外本方还有个特点就是配伍桔梗。从表面症状看，有心悸、有咳嗽、有痰，从单个的症状来理解时好理解。因为桔梗载药上行，能够开肺气、祛痰止咳。从进一步开壅的问题，也有用桔梗的道理，还得理解脾肺之气相生的关系和通调水道的问题。正因为配伍桔梗，才可以便得水谷之精气上归于肺。使脾气更好地上归于肺。肺气来源于脾，通过脾上归于肺以后，肺气能升就能降，意味这是肺气原也不足，但当肺气得到充实，它的功能提高后，就可以升，也可以降。降就能通调水道，下输膀胱，就有利于祛湿，通过祛湿又有利于健脾。要从这个角度来理解桔梗，这是拐了几个弯的，但是配伍桔梗的意义就在于此。之所以如此，通过现代的治疗就可以知道。例如，慢性肾炎，症状好了，可小便的蛋白去不了，有一个“+”或有微量，但所谓症状却没有，实际上症状还是有的，只是脾虚的症状轻了，耐气虚疲倦的现象还是有的。这就可以用参苓白术散来巩固肾炎治疗的效果，进一步根除尿中的蛋白。这是参苓白术散的一个新用处。这也是中西结合，从理论到临床效果，而不是对号入座。
还有一个用处用得虽然比较少，但还是在用，就是糖尿病。主要由于脾虚所致，脾气虚就不能生清气，就不能把饮食的精微上进至肺，所以饮食的精微下流，从小便而出，因此用参苓白术散。从这里就进一步体会到为什么要用山药，为什么要用莲子，因为它有涩精的作用。这个用法比较少，因为糖尿大多与肾气有关，只是有一些情况单纯的糖尿病是因脾气虚，但比较少。刚才讲的肾炎，到后来不容易恢复，蛋白不容易根除的情况比较多见，因此用的机会也比较多。但是在介绍这些情况的时候希望大家不要造成一个孤立的印象，说肾炎后期就用参苓白术散，因为作为一个病来说，后期的变化比较多，用的药要根据证不同，所用的方剂不同。要记清它的道理，知道为什么。
另外，参苓白术散经常作为一个补土生金的方法，作为健脾益肺的方法来用。脾气也虚，而以肺气虚为主，用这个方剂进行治疗。按现代情况来说，一个是结核治疗后期，结核病治疗得差不多了，但要进一步巩固，进一步把肺补起米，特别是年轻人或小孩子在治疗后常用这个方剂来补肺。还有一个，支气管扩张也经常用到这个方剂。支气管扩张的咳嗽、痰多、出血也用到这个方剂加减。方剂组成配伍的道理通过这些病的治疗得到了进一步证实。
关于刚才所提到的六神汤（散），它是两个方剂。一个方剂用的是四君子汤加山药和扁豆，还有一个方剂用的是四君子汤加黄芪和扁豆，都是治疗小儿脾胃虚弱、消化不好，可见小儿体形瘦，主要见大便溏泄和发热汗出，特别是发热自汗，用含黄芪的六神散更好。所以联系起来更好理解。这个方剂也是在四君子汤的基础上加的。四君子汤变六神汤，六神汤变参苓白术散。
在这里顺便提两个东西，两个现成的丸药，即健脾丸和归脾丸。方剂基本相近，但健脾丸是消补并行的方剂，归脾丸是补气生血、健脾养心的方剂。现在经常发现有人望文生义，误认为它叫健脾丸，往往把它代替为归脾丸。健脾丸是健脾消食的，与积术丸有相同的意义，不是归脾丸。还有《医方集解》所载的参苓白术散多一味陈皮，不知出处。陈皮行气健胃，与本方所治无碍。
补中益气汤（《脾胃论》）
黄芪病甚，劳倦热甚者一钱（15~0g）甘草炙（5g），各五分人参去芦三分（10g）当归酒焙干或晒干，二分（10g）橘皮不去白，三分（6g）升麻三分（g）柴胡三分（g）白术三分（10g）
上药咀，都作一服。水二盏，煎至一盏，量气弱气盛，临病斟酌水盏大小。去滓，食远，稍热服（现代用法：水前服。或作丸剂，每服10~15g，每日~次，温开水或姜汤下）。
补中益气，升阳举陷。
①脾胃气虚。发热，自汗，渴喜温饮。少气懒言，体倦肢软，面色咣白，大便溏而不畅，脉洪而虚，舌质淡，苔薄白。②脱肛，子宫下垂。久泻，久痢及久疟等，气虚下貉，请阳不升诸证。
这个方剂比较难讲，因为其中有些问题到目前还一直在争论，例如阴火的问题，但对理解和运用本方并无特殊意义，所以在此处不讲。这里主要讲补中益气，特别要介绍它补中气，升清阳的作用。
补中益气汤，顾名思义，可知此方是补中气，是补脾胃之气的。由于脾胃主受纳和运化，使水谷精微化生气血，既能够升清，又能降浊，这就是这个方剂的特点。从它所治的证来讲，跟一般的气虚证也不完全相同，而有发热自汗，连有寒热、头疼、口渴心烦等等，这些症状与外感风寒相似，是最容易叫人糊涂的，所以在辨证时应该要注意分析。
首先说它的发热。发热与自汗是一回事，因为气虚，使得阳浮于外。为什么呢?气虚就不能固表，表气不固，所以浮于外，因此它发热。这样的发热与外感病的发热不同。它的热不是整天的。而是一阵儿一阵儿的，而且是躁热，多见于疲劳之后。因为它本身气虚，活动后气就更虚，“劳则气耗”。“烦劳则阳气张”，“张”就是浮于外的意思，所以就发热、汗出。它虽然是汗出发热，但实际上是气虚表不固，所以这样的病人挪个地方就恶寒。例如现在这样的季节，这样的气温，他在阳面时就躁热，换到阴面时汗就自己收了，还有些恶寒。而这些东西只要抓住它的本质是气虚就好理解了。阳气虚不能御外，不能固表。这是它的一个特点。那为什么躁热，为什么心烦口渴呢？这是由于脾胃之气一虚，生化之源不足。生化之源不足就不仅仅是气虚，血也就虚，而且有自汗。汗血同源，所以阴血也虚，只不过主要是气虚。所以虽然心烦、躁热、口渴，但还是喜欢喝热饮，“渴而喜热饮”而不是“揭而饮冷”。由于心血不足，由于中气不能达表而卫外（中气不足，上焦之气不通），所以闷在里面就发热。发热是这两个原因，因此见到烦、渴，但是这是一种假象，不是真正的内热，所以还是喜喝热饮。
另外还有个头疼的问题。气虚的头疼是由于气虚导致清阳不升。头为诸阳之会，清阳不升，所以头疼。这种头疼是阵发性的，特点是早晨起来头疼。早晨刚起床时，阳气刚动，本来清阳之气不能上升到清窍，不能到头，经过一夜的休息后刚起床，阳气的上升力量更弱，等活动一阵后就感觉头清楚了。所以气虚的头晕、头疼起床就晕、就疼，特别是起身快、起身猛的人。经过下床活动后阳气动起来了，这样上升之气强一些，头的症状自然消除，可是回过来，由于活动多，气被消耗，头疼出现又有加重。所以这些症状应该抓住一个关键来理解：“劳则气耗”。气耗而后症状明显。症状加重，就是因为所有的症状都是由于气虚而来，所以解释这个证的道理就在于此。这是它所治的又一个证。
这些证还可以从脉来看，不管发多高的热，实际上用力按脉的沉部是虚软无力的。表面上由于气虚而浮于外，所以见到浮取的脉是洪大的、有力的，重按则无力。所以这个与其他的就不同。联系这个问题，还可以看一看气虚的舌、气虚的面色，不要与外感混淆。东垣还有一句话：“脾气一虚，肺气先绝”。这个“绝”宇应该这样理解，是脾气虚了，肺气的来源“绝”了。所以首先表现在肺气虚，例如刚才所讲的发热、恶寒、自汗、头疼与肺气都有关系。也正因为这个原因，所以补中益气汤首先用黄芪。一方面，黄芪能益气固表；另一方面，黄芪是补气而升的，所以表虚不固、气浮于外、外科的疮疡久溃都要用它。补中益气汤既用黄芪，又用人参，而且以黄芪为主药，就是根据它的这个特点，所以用量也大。黄芪与方中的“三君”（人参、甘草、白术）健脾补气。方中之所以用当归，就是因为不仅是气虚。而且血也虚，而在血虚的时候，不用其他补血的药，特别是考虑到不用寒凉和滋补药来补血，就是因一为补气要用甘温，所以选择当归补血，这样使得全方的配伍还是甘温的。另外，还用了陈皮，用陈皮的道理就是因为气虚则胸中气乱。所谓胸中气乱就是说气虚之后胸中之气本身的力量弱，升降不行，所以在这里加入陈皮行气，在补气的基础上调整气乱。也就是说，在补气的基础上，加陈皮使得气本身的升降傲复，清浊之气能够当升则升。当降则降。虽然用了这些补气的药，在此基础上再配小量的升麻和柴胡，使得清阳之气上升。一个升少阳之气。一个升阳明胃气，使得脾胃的功能强健，脾胃强健自然可以生气，而且通过升阳的药，清阳之气能更好地上行，浊阴也就自然下降。也正因为这样，所以气虚性的血压低、气虚性的脑供血不足，都可以用这个方剂。如果本身属血虚的或脑动脉硬化的，就不能单纯用这个方剂。
所谓“甘温除大热”。就是说气虚的发热非通过补气不能解决，而补气必用甘温，既不能用辛温又不能用辛凉。既然是气虚就不能散。越散越虚，而且病人看起来是大热，实际上是表面大热，不能设想这个“大热”比白虎汤还热。从它的脉象上、从身热自汗上也容易混淆。实际上具体临床中观察，它的热也不是那么器张的，汗也不是那么多。白虎汤是整天发热，“兼蒸而热”，汗出，其口渴是喜冷饮的。这些都是通过仔细辨认能够分辨的。
另外，凡是脏器下垂，中医认为都是因为气虚下陷，胃、肝、肾、子宫等都可以下垂，这些在中医里统归为中气不足、气虚下陷。由于补中益气汤有补气升阳的作用，所以能固摄，就能治疗这些下垂的病。特别是对于胃下垂、脱肛、子宫脱出，用补中益气效果还是不错的。另外根据经验，补中益气汤加两个药，一个是枳实或枳壳，这是降气的；还有一个药，是专门治疗子宫脱垂的，加车前子。这个方剂加三钱车前子后，治疗子宫脱垂的效果更好。但这些药没有做药理实验。根据现代实验，有个问题很值得注意，就是补中益气汤与升麻、柴胡的配伍关系。补中益气汤中其他药所谓的升提作用，是能够促进平滑肌的收缩，能够促进肠胃的蠕动，配合升麻、柴胡后作用更强，但是单独用升麻、柴胡没有效。这就提醒大家注意，在用本方的时候，决不能把升麻、柴胡的量用得过大。它是在补气的基础上使用的。从中医来讲，也是这样的情况，因为气虚而下陷，如仅用升提的药，没有气也提不起来。提不住，所以必须在补气的基础上来升提。本方的配伍就注意这些。
凡是属于中气不足、气虚下陷、肠胃功能减弱，甚至是气虚的出血，都可用本方。特别是女性更多见的妇科病大量出血，用补中益气补气而固血，有时再加上一些收涩止血的药。
不仅如此，有时候还有一些上部出血也是属于气虚的，例如刚才提到的参苓白术散治疗支气管扩张出血。在用补中益气治疗时，升麻、柴胡的用量更要注意。例如，有一些鼻出血属于气虚，还是年轻人，经常大量出血，但是脉是虚的，不是血热，不见细数，也不是数而有力，而是脉虚大无力，面色晄白，且是劳累后容易出血，用这个方剂后血就止了，头晕头疼也好了。还有一种相反的情况，我们只知道脾虚后大便溏稀，有一次我治疗一个患者病后气虚、大便不行，用了补中益气汤。这个病人所得的是中医所讲的湿温，即西医所讲的伤寒，在病愈之后，身体没有得到恢复，大病之后虚了，大便粗糙、难出。粗糙是由于脾胃消化不完全，难出就是由于积存的大多，气不足不能降浊。结果吃补中益气汤效果很好。另外还有一个老太太，小便淋漓不断，小腹胀甚。但小便不通畅，这也是属于气虚的，用补中益气汤治疗效果好。这说明“中气不足，溲便为之变”。所以有时说“塞因塞用”，从表面看是反的，从辨证论治、审证求因来看还是正的。这些不同还是因为气虚，所以用本方还是有效。
补中益气汤中还有一些名词。例如“阴火”的问题，暂时一不要追究，否则在现阶段容易造成混乱。这里就抓住一个问题。就是气虚。气由于劳就要消耗，消耗后症状就明显、就特殊。
在补气的方剂中，四君子汤好理解，也好记，但要了解到为什么说四君子汤是补气的主方、基础方，几个补气的方都是在此基础上加减变化出来的。只有了解了这个基本方，才便于再了解其他方。由此到六神汤、六君子汤、香砂六君子丸、参苓白术散，从药味组成来说它们有哪些差别？为什么有这些差别?这样就联系了它的证，联系了它的药物功用。例如，这些方中有的用茯苓，有的不用。在四君子中讲过为什么用茯苓，在参苓白术散里也讲过它，那么参苓白术散是治什么的，在补中益气中汤有没有?它是补益心脾之气的，可是它还有什么作用呢?它还有的作用与补中益气的补气升阳有什么关系?到了补中益气汤中去掉了茯苓，为什么又用黄芪，而且黄芪还作为主要药。由此就可以联系到气虚下陷、清阳下陷，因此要补气升阳。就因为它补气升阳，所以能使中气下陷的病证得到解决。例如脏器的下垂，下部的出血，它能通过益气来摄血，通过益气升清来举陷，就使下陷的阳气能够升举起来。这里有时还联系到过去的问题，即气虚为什么发热?要把气的作用理解清楚，以及气与表的关系，气的本质特点等等。气是温的，是动的。往往一提气虚发热、甘温除热就不好理解了。由于气虚导致了阳浮于外。因此发热。这个浮，是由于气虚而浮，所以虽然发热，而丧气还是虚的，表气虚所必汗出，汗出所以血也伤了。在这个基础上进一步考虑在甘温之中应如何补血，这里用了当归，就给我们做了示范。当归性温，与补气不相矛盾，而当归本身又补血，汗又为心液，当归补心血，所以问题要从这个方面来理解。
有时气和阳是混起来说的，因为气为阳，这些问题都需要注意。前面讲的这么多方剂，就是要抓住这些问题。
生脉散（又名生脉饮）（《内外伤辨惑论》）
人参五分（10g）麦冬五分（10g）五味子七粒（6g）
长流水煎，不拘时服（现代用法：一剂煎三次，一天服完）。
益气生津，敛阴止汗。
①暑热汗多，耗气伤液。体倦气短，咽干口渴，脉虚细。②久咳肺虚，气阴两伤。呛咳少痰，气短自汗，口干舌燥，苔薄少津，脉虚数或虚细。
生脉散从方药上看很简单：人参、麦冬、五味子。它治疗大热伤气、汗出阴伤。由于热伤气，既气伤而致气虚。又由于热使得汗出，这样造成气阴两虚。而这个气阴两虚着重是讲胸中的宗气虚、心肺气虚，所以脉是虚数的，舌是嫩红的，苔很薄，苔上比较干。
正因为是大热所伤，所以既要考虑到气，又要考虑到阴。
所以首先用人参大补元气，在补元气的基础上用麦冬。从这里也可以理解到麦冬的作用是什么。与这里所治的证是不是符合。麦冬能补哪里的阴呢?肺胃之阴。与心阴有无关系呢?这里重点治的是心肺。刚才提到过。气伤主要是胸中的宗气伤，就是指心肺之气。因为宗气是行呼吸、贯心脉的。所谓宗气，就是负责肺的呼吸和心脏贯通血脉的功能。把这两个药合起来作为君臣相配，补气养阴。因为各种症状之所以产生，就是由于大热所伤。气阴两虚。那么由于大热，由于气虚，所以要用五味子来收敛耗散之气。五味子在小青龙汤中就提到它是收敛肺气的。并且除了收敛肺气之外，还可以温肾，可以敛心气。它的温肾作用也是温肾气，收敛肾气，固摄肾气。说它收敛心气的讲得不多，在过去的中药本草中讲得不多，都是强调它是肺肾药。但是在很早时，如在唐代《备急千金要方》中就特别提到，五月要吃五味子养心气。因为五月是心气当令的时候，心气容易耗散。那时正是木旺生火。而火热的时候容易耗散心气。所以今天这样的说法，应回忆一下祛暑剂中所讲的暑熟、暑热伤气、暑热伤心。所以治暑要清心利小便，这些都是一贯的东西。在这里特别要强调五味子收敛心气的作用。正由于这三味药的互相配合，既能够补气，卫能够补阴，这样寒气足了。阴也得到了恢复，因此脉就能恢复。这里的生脉并不是指脉已全无，而是脉虚数、脉微。因此这个方剂看起来很简单、很小，但是在临床上有它的意义。凡是属于心肺气虚而无外邪、属热的（本来气虚不是热的，气虚又有阴虚才会热），就可以用它来治疗，以益气养阴补心肺。它的特点就在这里。
有时它也可以单独或同其他补肺止咳的方剂用来治疗肺虚的咳嗽。这里就需要注意，就是病人要无痰或痰很少，决不能用于有湿痰的人。这是由于肺气虚、肺阴虚，肺有热，肺中之热灼耗津液，由此而生的一些痰，所渭“灼液成痰”。这样的痰是很少的，是白的，是粘的，往往由于肺热肺燥，咳而无痰，呛咳、干咳。如果是痰嗽病，就是咳嗽有痰，痰很多，湿痰很重时决不能用这个方剂。
现代对于生脉散更提到它能够升血压、救休克。就这个问题，四逆汤也有同样的作用，但中医用起来还得考虑。四逆汤和生脉饮是两回事，一个是回阳救逆，是阳气大虚、阴盛阳微、阳气要脱的时候救阳的；一个是气阴两虚，由于心气虚不能主血脉，再加上阴也虚，所以脉就微了。甚至脉就救有了。所以尽管现代讲两个处方同时可以升高血压，在使用时还要注意辨证。
另外，顺便介绍一下，生脉散还确实可以生脉。一个偶然的机会，我遇到一个肺心病人心脏停搏，医院的西医就用心脏起搏器来急救。在这样的情况下，心跳次数可以根据需要调整，脉是假的。遇到这样的病人，要认真诊脉，体会脉什么叫有根，什么叫有神。这里非常明显，脉是浮的，没根，但是跳得很好，从表面看很均匀、徐和，可是重按是无根的。根据这个情况，结合中医一考虑，就给病人生脉散，加了当归和红花两味药。因为当时没有五味子，倒有山萸肉，因为山萸肉也是温涩的药，投办法就抉了山萸肉。结果就开了两付药，吃下去后不久，她的脉就开始自己恢复；四付药后，病人就能下床自己活动，心脏恢复了搏动，脉就是自己的了，起搏器就去掉了。当时西医也认为确是中药的功效，用西药、起搏器维持、恢复，需要较长的时间，这个女病人，是第二次因心脏停搏入院，过去依靠起搏器恢复很慢。所以提供这样一个病例，是证实一下生脉散的作用，一是提供这样一个很少见的例子，必要的时候可以应用一下。
保元汤（《博爱心鉴》）
人参一钱（g）黄芪三钱（9g）甘草一钱（g）肉桂五至七分（1.5~g）
水煎服。
益气温阳。
虚损劳怯，元气不足。倦怠乏力，少气畏寒，以及小儿痘疮，阳虚顶路，不能发起灌浆者。
本方药味也比较简单。就是人参、黄芪、甘草、肉桂，治疗元气大亏。从本方中主要学习什么呢？过去我们提到过气有许多名字，但实际上就是三个。再归结起来就是两个。又讲过三句话：“脾为生气之源，肺为主气之枢，肾为元气之根”。气之根在肾，气之源在脾，气之主在肺。本方这些方面均兼顾到，有黄芪、人参，下用肉桂，上中下都兼顾到了。这里面还有甘草，主要是加强补脾胃之气。它的作用虽然不如人参强，但它补气非常纯。因为人参除补气外还补精血了如果要讲补气的中和之意的话，甘草是最恰当的。甘草甘平，生用为凉，炙用为温，性很平和，作用较缓慢而持续，所以其中代表着中和之意。在这里用甘草还是加强补脾胃。从这里我们可以掌握一个补气的方法，就是主要抓脾胃，抓后天之气。
通过补益脾胃，能够运化水谷精微，气就容易生。先天之气在肾。气既要由先天之精所生，又要由后天之精所生。先天之精与生俱来，无法再补充，而后天之精还是来源于脾胃。所以在这里，在用黄芪、人参、甘草的同时，再用小量的肉桂，以温肾补命门而纳气。补命门，除温养下焦以纳气外，它还可以加强脾土的功能。正因为补了肾，由于命门的阳气一足，脾胃的功能就加强，。所以从这个配合上来说，它又能够加强后天运化的功能。从这个方剂来说，主要抓它这样的精神，它所治的证就是元气亏损。因为此方原来书上所讲治疗的病证——天花，现在已经很少见到了。原是由于小儿出天花，元气不足，先无不足，后天失调，痘发不起来。现在我们没有天花了，但种牛痘时的过程较为熟悉，先有点发热，有点痒，后来起个泡，然后泡中出来些脓状的物质，叫做浆。浆是愈稠愈好，出痘的过程愈快愈好。过去都有这样的说法，三天发热，三天见点，三天灌浆，三天回热，然后吸收、脱疤，这是治天花的全过程。
现在天花是看不到了，所以这个证不去多讲。但是这个方剂确实有它的意义，所以还要提一提。这个方剂和生脉散一样，在很多方剂中都会用到，例如下面的十全大补、人参养荣都含有保元汤。所以这里就把这个基本方的精神讲一讲，
补血剂讲补血剂，首先对血要有个概念，“血主濡之”，濡就是濡养、滞润。血是有形之物，可以润养五脏六腑。人体每个地方都需要血，没有血人就活不了。“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能少，掌受血而能握，指受血而能摄”，这就是指人的一切活动没有血就不行。所谓“以奉生身，奠贵于此”。
气血足人体必须要有的东西，来养身、维持生命。因为“诸血皆属于心”。心是主血的，血是藏于肝的，而对于血的生成来说，“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”；“营气者，泌其津液，法之于脉，化以为血，以营四末，内注五脏穴腑”；“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。这些话关键是为了说明血是通过饮食物（水谷）供给原料，通过体内的气化来变化而成的。一般来说都是由于阳气的作用，都是和心与肾、命门的功能相关的。
关于血虚的见证，脸上的颜色不好看，“面色无华”也可以是萎黄，也可以是萎白，但是白比黄更进一步。因为心主血脉，其华在面。由于血虚，所以脸色不好。同时嘴唇和指甲的颜色淡了严重时是苍白的，这跟瘀血的嘴唇颜色恰恰相反，瘀血时嘴唇颜色发紫发黑。当然。由于血虚不能上至于脑，所以就产生头晕。由于血虚肝血不足，眼睛视物不清、且眩。肝藏血不足，容易生风，风阳一动也可以产生眩晕。另外，还可以产生心悸失眠。因为心血不足，就会产生虚热，虚热以后就可以引起心神不安，因此产生心悸。由于心肝血虚，心肝俱热，神魂不能安舍，阳不得入于阴，所以失眠。这一系列的问题，由于其他的原因也可以引起，所以在这里只能说血虚产生这些症状是什么原因，不能认为这些是血虚独有的症状，而别的原因是不可能产生的。只是解释这些症状的原因是因为血虚。
同时这些症状是连贯出现的，互相是有连续性的，不能孤立地、单独地看。另外，女性血虚月经常发生变化。或者周期不准，颜色淡了，甚至停经，总的来说是量少了，这是指单纯的血虚。如果血虚中而有滞，就是另外的情况。血虚而又气虚，有时气虚后月经量不但不少，相反会很多，所以这个问题在临床上应该注意。一看病人血虚，按道理来说。血虚病人的月经应该量少、颜色淡，可是为什么反而量很多，颜色也鲜红呢？这就是病人不但有血虚，而且还有气虚。还有一点，一般情况来说，血虚的月经通常是后期，但是由于血虚月经向后拖，逐渐累及致气虚，那就会导致月经反而提前，而且量多，颜色鲜红，这些并不是说明血多，而是说明病进一步复杂了，不仅是血虚而且有气虚。这里主要讲的是单纯血虚的见证。当然，血虚病人的舌质也是淡的，脉是细的。再进一步说，指甲也是脆的，头发是发干的。因为肝藏血，爪为筋之余，发为血之余，所以这些都可以反映出血虚的症状，通过望诊就可以看到。
在治疗的时候，一般直接补血都是用味厚的药。举例来说，地黄、白芍都味厚，多用酸、甘味的药（但不能把它看成绝对的），还有少量的苦味药。比如，当归有苦味，芍药酸苦微寒也有苦味，在这里主要抓的是心肝脾。在配伍药中，一般多配辛温药，使得味厚的药补而不腻。因为味厚药都属阴，纯阴无阳不化，所以在方中要配一些辛（主要是芳香）温药，通过行气来加强运化药的作用。另外还受注意的是补气和补血的关系。补气和补血的关系很密切，但是不能绝对化。有的书上讲，补血必先补气。这样就大绝对化了。如果依照这种原则，处方就会失之于过偏而贻害病人。补气必先补血，补血也必先补气，那么补中益气汤中也会有当归，那它究竟属于补气还是补血的方剂呢?补血根据病人血虚的情况，并且根据气虚的情况适当地补气。当然由于气血的关系，血虚时气也常常虚。因为气为血帅，血为气母，气是依附于血的。当血虚到一定程度时气也会虚，所以常常用得到补气的药。但是毕竟是见到气虚后使用补气的药，不能说是补血必须要补气。否则容易造成概念不清。特别是利用这个说法，把当归补血汤作为论据是错误的。讲义上有当归补血汤，一两黄芪，二钱当归。可以仔细看一下，当归补血汤是血虚而气更虚，之所以发热，有血虚，但更主要的是气虚。因此它与补中益气汤的发热一样，所以用大量的黄芪，根据就在这里。当归补血汤的问题，可以仔细着一看讲义上所写的证，它的证究竟是什么?单纯的血虚能出现这样的证吗?它的发热情况与补中益气汤是否一样呢?脉见洪大而虚，这是血虚的见证吗？这些问题还需要仔细分析。
四物汤（《太平惠民和剂局方》）
当归去女芦，酒浸，炒（10g）川芎（5g）白芍（1g）熟干地黄酒洒，蒸（熟地黄已有成品；干地黄，即生地黄晒干，用1g），各等分
上为粗末，每服三钱，水一盏半，煎至八分，去渣热服，空心食前。若妊娠胎动不安，下血不止者，加艾十叶，阿胶一片，同煎如前法。或血脏虚冷，崩中，去血过多，亦加胶、艾煎（现代用法：作汤剂，水煎服。一剂煎三次，早、午、晚空腹时服）。
补血调血。
冲任虚损。月水不调。脐腹疼痛。崩中掘下。血瘕块硬，时发疼痛。妊娠胎动不安，血下不止，及产后恶露不下，积生瘕聚，少腹坚痛，时作寒热。
四物汤是补血的基本方剂，也是一个补血的主方。它的作用是补血和营，治疗的是血虚营滞，实际上就是虚中有滞，所以它也是妇科调经的基本方剂。而且不仅是调经，在妇科中常用到四物汤加减变化很多，如胎前用、产后用，月经也用。妇科主要的四大门就是胎、产、经、带，前三项都常用四物汤。在带病中有时也会用到它。
这个方应该着重理解原方中四味药的配伍。方用熟地、白芍、当归、川芎，每一味药都有特点，可以把它这样来分，有阴、有阳、有补、有行。熟地、白芍是补的，可以补血；当归、川芎是行的；熟地、白芍是阴药，当归、川芎是阳药。在这里面还要细分，熟地的味最厚，更是补而不行的药；芍药是补而兼调的药。这都是对比而言的，不能离开补血的大前提。
首先这是个补血方，在补血当中兼有调和营血的作用。在这组成方剂的四个药中分阴阳，在阴阳之中再分，是相对比而言的。如果抓住一句话来理解，认为“芍药是补而兼行的”就理解错了。当归主要属于和血的药，就是可以补血、可以行血；川芎只是行血，而没有补血的作用。因为血虚是在脉中，血的运行不流畅。因此就形成血虚而滞。在这个问题上血与气是相应的。气行则血行，气为血之帅，血为气之母，气依附子血。
现在血虚了，血中之气如何呢？当然也虚。所以中医有好多问题要这样理解，因为人体的脏腑经络、气血阴阳，都是互相关联的。本方为补血剂，方中当归这味药在逍遥散中讲得比较详细，在此处它还是这样的作用，当归是苦辛甘温，它既可以行血中之气，它的甘味还可以补脾气，所以它与川芎“上至巅顶，下行血海”的辛散又不同。前面两味药，熟地和白芍，只有白芍是微寒，总的是偏温的。这里面既有当归又有川芎，所以补气血的关系从这里就能体现出来。以辛温行气理气为主，这样使得补血的药补而不腻，使得阴药能够得到阳来化，这样才能阳生阴长，才能达到补血的目的。所以在这里营虚血滞，补血和营，不能理解为行血的概念，这个滞不能和瘀相比，所以四物汤主要抓住这几点，就能掌握它的精神。至于在具体应用当中，究竟以补血为主，还是以和血为主，这四个药就可以互相调整。如果以补血为主，就加重熟地、白芍的用量；如果血虚而滞还有出血的症状，就不仅要用熟地多一些，特别是白芍也要多一些。这里又提到了白芍止血的问题、敛营的问题。
如果是虚滞，滞比较多一些，或者是血虚而寒一些。那么这里的川芎、当归就必须要用，而且要根据这些情况来调整加重它们的用量。至于说当归分段来用，中药里已讲过，这里就不再赘述，这里用的是全当归。如果血虚还有热，要重用芍药；在还有出血情况的时候，川芎不仅要少用，还可以考虑不用，因为它是辛温而燥，是上下走窜的，是血中气药。所以抓住这四个药的特点，抓住这四个药配伍的主要意义，这个方剂就掌握了。抓住这个方剂补、行、温、凉四个方面。总的前提是补血和营的方剂。例如血虚而寒。再加一点儿温药，血虚而热加凉血的药，出血多加止血的药，月经不行可以加活血的药，如果有瘀滞还可以加破瘀药，加减变化非常多。至于原书的主治中有些也要考虑，尤其是“妊娠胎动不安，下血不止者，加艾十叶、阿胶一片……血脏虚冷，崩中，去血过多，亦加艾、胶煎”，还当慎重辨证而后用。
归脾汤（《济生方》）
白术一两（0g）茯神去木，一两（0g）黄芪去芦，一两（0g）龙眼肉一两（0g）酸枣仁炒，去壳一两（0g）人参半两（15g）木香不见火，半两（15g）甘草炙，二钱半（5g）当归一钱（g）远志蜜炙，一钱（g）（当归、远志两味，是从《校注妇人良方》补入）
上咀，每服四钱，水一盏半，生姜五片，枣一枚煎至七分，去滓温服，不拘时候（现代用法：加生姜6g、红枣~5枚，水煎服。或按上述剂最比例放大，作蜜九，每丸约重15g，空腹时，每次服一丸，开水送下，日服三次）。
益气补血，健脾养心。
①心脾两虚。思虑过度，劳伤心脾，气血不足。心悸怔忡，健忘不眠，盗汗虚热，食少体倦，面色萎黄，舌质淡。苔薄白，脉细缓。②脾不统血。证见便血，以及妇女崩漏。月经超前，量多色淡，或淋漓不止，或带下。
归脾汤是补气生血的方剂，是补脾养心的方剂。因为它所治的证不仅是血虚，而且有气虚。健忘少寐，心悸怔忡，甚至还可盗汗，发热，身体疲倦，食少不香，这些情况说明，本方证不仅是血虚，而且气也虚。这里所指的气虚是脾气虚、中气虚。根据血的生成来说，在这里补气还是非常重要的。因此用补气生血的方法治疗归脾汤证。
上次在参苓白术散中曾讲过，心动、心悸、怔忡是一回事，但是有程度的不同。心动，就是心中自觉慌乱、动荡不稳，所以有时尽管出现心悸、怔忡这些症状，而脉不一定见心律不齐。由于心气不足，可以导致心动，心血不足也可以导致。一句话，这些症状的发生是由于心虚，由于心虚产生了悸、产生了怔忡，所以就要结合其他的症状来进行辨证。但是作为心血虚、心阴虚，在悸的同时还有烦。
第二个问题，症状中还提到惊悸的问题。所谓惊悸，就是由于外物的触动而悸。关于这个问题有两种解释，这两种解释间也存在矛盾。一种说，先有惊悸后有心悸，入惊悸必须通过外物的影响才能发生，因此比较轻。例如，有人毫无思想准备，正在走路，突然有巨大声响，一吓之后心跳不已。当然这是指的正常人。也有一些病人，按照他心虚的程度，并没有到心悸的程度，可是受外物影响时，他就会惊，而这样的响声在正常人是不会发生心悸的。心虚的人禁不住外界突然的刺激，但是这个解释不是绝对的。另外还有一个解释，也不是绝对的，就是认为惊悸比心悸重，先有心悸，继而又有惊悸，必须心虚到一定程度，才禁不住外物的影响。因此，在书上的解释有两种，这两种都有道理，但都不是绝对的。具体的辨证，要看其他共见的症状，要看他所受的触动究竟多大。例如，有一些人很轻的声音也会心里一动，而且很长时间心静不下来，想要不慌，但自己不能自主，那么这种惊悸就比较重，这种惊悸往往是在怔忡、心悸后进一步发生。
另外，为什么失眠呢?过去常简单地解释为，阳不得入于阴。因为“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”。心藏神，肝藏魂，凡是心肝气虚血虚，特别是血虚，容易引起失眠。因为血虚后心和肝都生热，心有心火，肝有相火。当血不足时，火就盛；由于火盛，心就热；心热、肝热神魂不安于舍，也就是说阳不得入于阴，所以就不能入睡。这里所指的神，就是水谷的精气。“五味入胃，以养五气”。由于水谷吃下去后，化生五脏之气，“气和而生，津液相成，神乃自生。”并不是指神秘和迷信的神，而是指正常人的气血阴阳协调、充足，自然神就足。刚才讲的一个方面，是由于心虚而神不得安；另一个方面，由于气血虚，神本身就虚，它也不得安，所以出现不寐、失眠，或者睡眠不好、梦多。因此症状中有时写着少寐多梦，就是指的这一点。那么从这一点更可以知道如何来治疗了，神虚就是补气血，而从神为永谷之精气来说，健脾是相当重要的。
这里补充一个问题，就是“心肾相交”。简单地说，心火下交于肾，肾水上济于心，这样水火既济，心肾相交。这是一种正常的生理状态。但是作为心肾相交来说，还有一个环节，就是脾。所以过去书中有个说法：“心肾相交，脾为之媒”。为什么“脾为之媒”呢，因为脾能主升降，尽管过去说过“肝升肺降”，但是主要的升降是由中焦脾胃所主。正是由于脾在中焦起升降作用，才有助于心火下交于肾，肾水上济于心。这是一个问题。另一个问题，心用什么下交于肾，而肾又怎么上济于心呢?肾所藏先天之精，还是需要后天的滋养，如果由于后天不行，由于血不足，心血不足致心热，心火亢、心火上炎，就不能下交于肾；肾得不到心火的下交。肾阴也就不得上济于心，因为肾阴要靠阳气的蒸腾。如果脾胃功能不行，它的生化功能不足，水谷之精微不能化为精气，五脏之精不足，就没有精下藏于肾，肾藏精不足，就无物以交于心，由此述可以产生一些其他情况。由于肾之藏精不足，阴不足而阳亢，阳亢而相火动，还可以产生其他许多病变。例如，遗精就是相火亢而扰动精室，相火亢后必然影响心火，这里还要注意一个问题，凡是提到亢、提到过，就不能说这个火越盛对脾土的帮助越大。脾的运化功能要靠心肾，血的变化更要靠心肾的阳气。现在火亢了，相当充足了，不是好事吗?其实不然，这都是指它的病理状态，它破坏了“阴平阳秘”，就不能正常发挥应有的作用。相反，生热耗阴，这样的情况都造成心肾不变。所以简单地说，心肾相交靠脾。三个脏一脏有病都能导致心肾不变，所以具体的心肾不变证应具体分析，要看主要是在脾、在心、还是在肾，它们各有不同。由于心肾不交，必然影响到肾精，必然影响了上下之间的虚实不平衡，这就是阴阳失调，这样就导致了健忘。当然健忘还有其他原因，例如说，脑为髓拇，由于肾精亏虚不能生髓。髓海不足，也会引起健忘。
在这个方剂中，应该注意上面谈到的这几个问题，而这几个问题与后面的安神剂是相关的。实际上，中医本没有专门的安神剂，就是根据疾病发生的原因进行治疗，发展到后来，为了在临床上便于应用。才将安神剂划分出来。
归脾汤，是由于思虑过度，劳伤心脾。就是思考问题大多、太过，所以心脾之气受伤，造成血的生成不足，自然心血也就不足。过去有句话：“思则气结”。还有个忧的问题，“愁忧而不解则伤意”。心藏神。肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，肾藏志，伤意就是伤脾。由于这个原因造成伤脾之后，气血的生成受了影响一所以在这里必须补脾益气、生血养心。
在归脾汤的组成中，有时很难理解的是补气药相当多，其中有四君子汤，还加上黄芪。如果按照现代中药的分类，在这个补血的方剂中，补血药只有当归和龙眼肉两味，而当归还是后加的。这个方剂原是宋以前的方剂。而加当归、远志是明代的事。当归和远志是根据《校补妇人良方》加入的。但是这个方剂是作为补血用的方剂，其中的理论比较深，而且确实有其疗效，有其特点。通过四君子汤和黄芪，首先起到益气健脾的作用。当把脾补了之后，相应地就会产生一些变化。“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”无论受气还是取汁，首先在脾，变化主要还是脾，当然还有其他。因此在气血俱虚的情况下，首先用这几味药补脾。
另外，可以考虑一下，补血、补阴的药那么多，为什么单用龙眼肉和当归?简单地说，为什么没有用芍药和生地?气主煦之，气虚就不能温煦。气有余便是火，气不足就是寒。因此在这样的情况下要选择温药相配。龙眼肉本身是温的，有的书上写的是性平，也有的说是热的。龙眼内在南方常每天早晨食小量用来作为补血之品，但服用时有个习惯，就是冬至之后吃，立春以后就停。因为通过实践发现，立春之后吃会上火。
龙眼味甘而性温，但它也有个特点，就是味厚多滋，所以它还兼有润。所以这味药不但是补血的药，也是补气的药，主要是补心脾的药。
枣仁本身可以补肝胆之气，清肝胆之热，同时可以醒脾气。由于它能够补肝，就能够补心，“虚则补其母”、“母能令子实”嘛，这样有利于养神。同时它能够清肝胆的虚热，也就能除心中之烦。枣仁能安神就在于此。
对远志的解释也有争论。关于祛痰止咳没有争论，主要争论在于远志究竟是心经药还是肾经药。书上有两种说法，一种说是心，一种说是肾。但是从药的名字就可以知道它的功用，用它以后可以使得志远，志就是肾。过去还有一句话：“肾苦燥，急食辛以润之”。就是肾阴不足、肾燥，要用辛药来润它，选往往很难理解。过去更多的是讲细辛。因为细辛辛散的作用极强，能够入肾经而上行，能散寒，去少阴伏寒。由于肾有寒之后，肾中之阴不能化气上升，不能起到滋润的作用，所以就形成了“苦燥”。这就是过去润燥剂中讲的燥邪为次寒。为什么次寒能燥？有一个道理，是因为没有气，水被闭住了，因此用细辛。辛热的药能够温润肾燥。远志在这里也是如此，但与细辛的具体说法不同。远志是交通心肾之药，它可以使心气通于肾，使肾气通于心。正因为它能交通心肾，所以能强志。故叫远志。这就是远志的作用。当然，不要忘记远志也是辛热的，在心血虚、心阴虚的情况下，就得注意配伍而用。在这个归脾汤中，恰恰没关系。因为是气血俱虚，没有热象。相反，由于气虚而寒，所以用温药，这是相统一的。可是将来讲到补心丹时是心热之象，也用远志，就要考虑配伍的问题。交通心肾可以直接地针对心悸、怔忡、不眠、少寐、健忘。但从另一个角度来说，“营气者，泌其津液，注之于脉，化咀为血”。所以，它悬不是起到作用呢？由于它的辛温能够通心肾之气，这也加强了心肾对脾的作用，加强了心肾参与“变化而赤”的作用。所以在过去的书上，虽然很少直接讲到肾阳与血的关系，而事实上，比较绕弯地都提列过，更主要的是反映在用药里。后面还要讲列的人参养荣汤和本方中都可以看出来这个道理。
气虚则寒，气虚则脾的运化功能减弱，需再加上一些补血的药。但是对于脾气来说，对于忧思伤脾、思则气结不行来说，就要加上一定的、少量的木香以振奋脾气，这样使得气结得解，补而不壅，溢而不腻，能够更好地发挥补气补血的作用，这就是因为它能够醒脾气，或者说鼓舞脾气。
上面主要是根据归脾汤证分析了它的病机和方剂的组成规律。
归脾汤还经常用于其他证。妇科就经常用归脾汤治疗月经不调，治疗崩漏。治什么样的月经不调、崩漏?为什么能治?简单一句话，“气为血帅”，“脾统血”。因此它所治疗的是脾虚气弱不能统血的月经不调。具体来说，它的月经周期不准，往往提前，就说明不仅是血虚，还有气虚。它的提前量不准，可多可少。多见的情况是速样：开始量多，后来量少，但是不容易干净，行经的时间比较长，到后来血的颜色也不红，比较淡，比较稀。还有一个就是有经常性的、小量的出血，就是漏。但作为治血崩来说，有时用归脾汤还是不够的。因为从整个方剂的组成来说，它补气摄血的功能还不够强。因为所谓的崩就是月经突然大量地暴行，出血量非常大，来势非常猛。在这样的情况下，要用大量的补气药，有时还要加收涩的药来治
掌握了归脾汤这样一个治月经的特点，就可以根据不同的情况来加减。加减的方法很多，不一一介绍。着重把归脾汤弄懂，然后就能加减化裁。例如说漏，月经经常不好，很自然可以加一点阿胶；原方中所说的加艾叶。应是艾叶炭。由于心脾气虚，还可以加点煅龙牡。这是举例而言。所以首先在于把归脾汤的组成意义了解了，把归脾汤所治证的病机弄清楚了，然后用归脾枥就可以灵活。还有一个，在没有龙眼肉的时候，可以用大枣代替。如果食少、消化不好，可以加姜、加砂仁。或者加陈皮。这些都是作为举例，因为加减很多，是说不完的。
认定了这个东西是属于同一个类型，那么这些加减加到最后都是一样的，所以掌握好大的原则就可以了。
这个方剂现在常用于治疗一些功能性子宫出血、神经衰弱以及一些贫血，效果都比较好。当然，神经衰弱的类型很多，还要注意它的证与本方证相合。功能性子宫出血也有的是下焦冲任虚寒，所以单用本方还不够。贫血的问题更清楚，后面还有人参养荣丸的问题。所以这些情况都可以结合起来理解，这里只是由于它治这些病有特殊的地方，所以提一提。
炙甘草汤（又名复脉汤）（《伤寒论》）
甘草四两（1g），炙生姜三两（9g），切人参二两（6g）生地黄一斤（0g）桂枝三两（9g），去皮阿胶二两（6g）麦门冬半升（10g），去心麻仁半升（10g）大枣三十枚（5~10枚），擎
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服（现代用法：留下阿胶，其余各药，混合煎煮，取汁倒出，加入清酒10ml。另将阿胶略加开水炖化，分三次入药对搅匀服。一剂煎服三次，一天服完）。
益气滋阴，补血复脉。
①气虚血弱。脉现结或代，心动悸，体羸气短，舌光色淡，少津。②虚劳肺痿。干咳无痰，或咯痰不多，痰中带有血丝，形瘦气短，虚烦眠差，自汗或盗汗，咽干舌燥，大便难，或虚热时发，脉虚数。
又叫复脉汤。它的第一个证很好记，《伤寒论》的原文讲得很清楚，“心动悸，脉结代”。不但是心悸，而是心动悸，心慌得很厉害。说明由于心虚得很厉害，心主血脉，所以脉就出现了结代。而炙甘草汤主要是治疗这个证的，另外还可以治疗虚劳肺痿，但不是主要的。这些证发展到这样的程度，说明了气血阴阳俱虚，心虚到一定的程度了，那么什么叫结脉，什么叫代脉，还有促脉?这些脉都有间隙脉，都有停跳。脉数而间歇多的是促脉，脉缓间歇的、时间比较短的为结脉。结脉是由于血中之气不利所致。血中之气不利，可以由多种原因产生，包活血中之气虚及营气虚。所以有瘀血的证也有结脉。结脉和促脉都不是严重的脉，只有代脉要注意，它的特点是脉缓而细涩，间歇较长，间歇无规律，是心脏病较严重时候才出现的。所以过去讲的脉有至数，数至而一止，就是指一定的跳动数，跳后就停，停的时间还比较长，这个间歇的长度标志着气的虚实。过去有句话说：“代脉间歇不能自还”，就是间歇时间长。结脉的间歇可以自还，所以说它间歇的时间比较短；代脉说明了脏气衰微，五脏之气很衰弱，所以这种脉是严重的脉。到了这样的情况，就必须用气血阴阳俱补的方法来恢复脉的正常跳动，所以叫复脉汤。脉恢复了正常，也就可以将心动悸止住了，进都是相应的。
心动悸，脉也不可能正常，因为脉是由心所主，是由气血充足而来的。而本方是“炙甘草为主药，所以方名叫炙甘草汤。而在这里炙甘草的用量是比较大的。除了麻黄汤、桂枝汤的比较外，在甘草泻心汤中还提到过甘草的用量，这里再次提一提。甘草在方中占主要位置时。它的用量就要加大。在前面讲四逆汤，分析其组成的时候，曾讲过甘草，它与本方中甘草的主药地位有无矛盾呢？四逆汤阴盛而阳气衰微，有人认为非用甘草不可。按传统的说法，甘草性缓，可以为将；附子虽然是辛热助阳、回阳，但是性子非常暴烈，没有甘草来驾驭它，容易出乱子。后来也找到个论据，甘草还能提高血压。当时我说，这样的情况不对，在四逆汤证的时候，首先考虑到用附子，只有附子才能担任回阳救逆的任务。所以与今天讲用甘草为主有无矛盾，大家对甘草为主怎样认识?从用量上来说，甘草用四两，用量也不是太大的，甘草泻心汤也用四两甘草，这里回过来说前一次提过的一句话，阴阳气血俱虚，应该先补什么，用什么方法来治疗?在这样的情况，只能以“甘药调之，不可饮以至剂”，要注意当心脏到这样的程度，用强力的药物是会出问题的。所以必须有这样的概念，在这样的基础上用药，在选定了这些主药的基础上，再配其他的药，就可以不偏。所以药有补阴的、有补阳的、有补气的、有补血的。方中既有人参、大枣、甘草、地黄、麦冬、阿胶、麻子仁，还有桂枝、生姜。其中用了甘草的同时，还用人参、大枣来补气，补气而兼能补阴。但补心来说，还是甘草，因此，人参不能作为主药。另外，地黄和麦冬是补血的药，滋阴补血。在《本草纲目》中有专门用地黄和麦冬熬成膏后治疗血虚的记载，这两味药相配加强了补血的作用。同时用阿胶、麻仁，主要是滋阴生血，和补气的药配合起来。这里虽然是气血并补，但是还有心阳虚，所以，就出现代脉了，这时还要用助阳的药、通脉的药来促使脉更快地恢复，这就是用桂枝和生姜而且姜枣量大的缘故。
复脉汤的组方规律就在于此，它温阳而不燥，补气而不壅，滋阴补血而不腻，阴阳互相配合，气血互相配合，能够补心复脉，所以它是个气血阴阳俱补的方剂。
在临床上，治疗风心病比较好，如二尖瓣狭窄、闭锁不全；还有窦房结综合征。舌苔是很薄的，甚至无苦，舌质很嫩，可以是淡嫩不鲜，而且有瘀斑，这样用它来治比较好。复脉汤在临床上主要是这样用，当然肺心病也可以用。但是千万记住，所介绍的现代病名不能绝对化，主要还是辨证。
本方在原书中许可以治疗虚劳肺痿。所谓虚劳，就包含一个概念，由虚到损，由损到劳，一般是按照这个顺序积虚成损，积损成劳。到了虚劳，按《金匮要略》给这个病的界定是气血阴阳俱虚，不到这个程度不叫虚劳。所以虚劳的肺痿可以知道是气血阴阳俱虚，与以前所讲的肺热叶焦的肺痿不同。以前在方剂中介绍过，肺痿也有虚寒证。还要抓住主要的、具体的证来用，而在临床上用它来治疗肺瘘的机会不多。如果要用的时候，一定要把证辨清楚。刚才所讲的脉，所讲的舌苔，如果是虚劳的肺痿，它可以出现细弱而数的脉，但不能大数，特别是细弱而不可能有力。
炙甘草汤主要就讲这些。不过还有一个地方需要提一下，就是对于麻仁、枣仁的问题是有争论的。在临床上用，根据实践是枣仁用得更多些。且效果也好。枣仁没有的时候用柏子仁，这里面就是个寒温的不伺。枣仁清虚热，但是本身并不凉，这是因为可以补肝胆，所以可以清虚热。柏子仁是凉的，可以清心热。这里用枣仁的意思就是说它可以补、可以润，还可以补脾养心。实际上，到了后来温病中用这个方剂治疗热病后期阴虚引起的心悸，用的是加减复脉汤，是将方中助阳、温阳的药去掉了。因为那时主要是阴虚、气虚，是因为温病后期长期的高热消耗了真阴。
气血双补法，适用于气血两虚的病证。其实在此前已多次谈到补气剂中常配伍一些补血药，补血剂中更多配伍补气药，因为“气血同源”，皆由水谷精微所化生，两者相依共生是人身不可缺少的物质。这些前面多次讲过，这里只是再次突出在治疗虚弱病证时气血并补的配伍方法和具体方剂作为示范。
气血双补八珍汤（《正体类要》）
当归酒拌，一钱（10g）川芎一钱（5g）白芍药一钱（8g）熟地黄酒拌，一钱（15g）人参一钱（g）白术炒，一钱（10g）茯苓一钱（10g）甘草炙，五分（5g）
清水二盅，加生姜三片，大枣二枚，煎至八分，食前服。
补益气血
气血两虚。面色苍白或萎黄，头晕眼花，四肢倦怠，气短懒言，心悸怔忡，食欲减退，舌质胖淡，苔薄白，脉细而虚。
临床上如果不仅是血虚而且气虚，就得气血双补，就得用由四君子汤和四物汤合并而成的复方——八珍汤。
这些都是教人一个方法、一个原则，在临床上还要根据具体病证的需要，在配伍上调整补气与补血的重心。所以四君子汤、四物汤各自都举了一些例子，介绍它的变化规律，合起来还要考虑气虚、血虚，何为主的问题，如果两个方面都同样虚，就要气血并重。
八珍汤还有两个附方，一个是十全大补丸，一个是人参养荣丸。十全大补丸就是八珍汤加上黄芪和肉桂，这就是在气血俱虚的情况之下，加强补气温阳，促使阳生阴长，促使补血的功能加强，所以说是治疗气血俱虚而偏于寒的。作为人参养荣九来说，是道过补气着重来补血。这个方剂有所变化，就是十全大补丸去掉一味川芎，另外加上三味药，即远志、五味子、陈皮，与归脾汤很相近。通过这个问题，我想说明以下两点。
第一，在血虚而不需要和血的时侯如何处理，特别是营血虚而滞，是由于血虚而气也虚，现在既有补血又有补气，所以去掉了一味香燥而行血、不利于补血的川芎。由于血虚、气也虚，这里也有补气的药，除此之外还有陈皮，这样就跟五味异功散的意义一样，使得补气而不壅，通过补气而行气。这些药与川芎相比虽然都是辛温，但是不燥，而且不直接入血。那这里的肉桂为什么用呢?这涉及到一个问题，就是中医所讲的，血是如何生成的。中医在实践中摸索出一个经验，就是如何“变化而赤是谓血”，是通过中焦，即脾胃的吸收、脾的运化，又加上心肾之阳的关系，所以这里才用到肉桂，才加了远志、五味子。从中医理论讲，中焦受气取汁，这是讲的通过脾胃吸取水谷的精华，即受水谷之精气和精汁。这是造血的原料。水备的气和汁都不是红的，但是通过气化后，变化而赤。如何来变化呢?就是通过心、肾、命门的气化作用。因此现代这样的方剂用来治疗各种贫血，效果比较好。
补血的问题主要有两个重点，一个是原料，一个是功能，因此在治疗血虚病人的时候，要考虑好是什么原因。如果病人本身进饮食就不好，没有造血原料吸收进去，在这样的情况下，虽然是贫血，但首先要健脾胃。如果能吃，食欲不减，进食也不差，还贫血，就说明是有原料但不能变化，这样治疗时就要考虑，是脾的运化功能不行，还是脾阳虚或心肾之阳不足所致。
十全大补丸和人参养荣丸就简单提一提。关于八珍汤，气血俱虚的。就气血并补。但是在具体用的时候，要看何者为主，就以何药为主。十全大补丸和人参养荣九，特别是人参养荣丸芷治疗一些功能性贫血时，也就是“变化”的能力不够时。效果比较好。
泰山磐石散（《景岳全书》）
人参一钱（~5g）黄芪一钱（15g）当归一钱（8g）川续断一钱（5g）黄芩一钱（5g）白术二钱（10g）川芎八分（g）芍药八分（6g）熟地黄八分（10g）砂仁五分（g）炙甘草五分（g）糯米一撮（5g）
水一盅半，煎七分，食远服。但觉有孕，三五日常用一服；四月之后，方无虑也（现代用法：一剂煎三次，早、午、晚空腹时服）。
益气健脾，养血安胎。
妇女妊娠。气血两虚。胎动不安或屡有堕胎宿患，面色淡自，倦怠乏力，不思饮食，舌质淡，苔薄白，脉滑无力，或沉弱。
本方是保胎的方剂，是以八珍汤为基础去掉茯苓，加川续断、黄芩、砂仁、糯米而成。从这一点再理解一下在“补气”的补中益气汤中为什么去茯苓，在这里为什么去茯苓？因为要安胎。因为气血虚。胎本身就不足，所以尽可能地避免淡渗之品。所以在用茯苓的时候，都必须考虑到茯苓两个方面的作用——既补益心脾之气，又淡渗下行。保胎时要气足，要使胎元稳固，就不能用下行的药。另外，在八珍汤的基础上加上黄芪，砂仁、续断，黄芩、糯米。这里提一下黄芩和白术是“安胎之圣药”的问题。因为一般来说，治疗妇科病“产前宜凉，产后宜温”，因为过热的药不利于胎的安静发育。胎容易动，要想使胎能够固，能很好地发育，就要靠母体的气血。母体的气血主要靠后天而来，所以用白术来健脾，加强脾的作用。同时配合上黄芩清热，这样既能健脾，又能清内热，这样就能使胎平安成长，所以说它是安胎的圣药。不能误解成为，要流产、胎就要出来时，用这两个药是圣药，就保证可以保住胎，这是不对的。同时通过这个问题也说明安胎如何安，安胎也不仅便是要用凉药，当气血大虚而虚寒时，适当的温药还是要用，例如这个方剂就是这样。
这里还要提一下糯水的问题。糯米不仅养脾胃之气，还补肺气。所以过去补肺的方剂里用糯米，补胃的方剂中用粳米。
续断可以补肝肾。它之所以叫续断，就是因为补肝肾就能够接续筋骨。因为肝主筋，肾主骨，补了肝肾后就可以促使筋骨的生长、加强。另外，续断还有一个作用，就是通利血脉，因此在配伍角来安胎的话，要注意与补气的药相配。因为它虽然是补肝肾的，但它又是通利血脉的。这里是想安胎，如果过分使用，就与安胎的主要目的相矛盾了。因此在治疗妇科月经病而有腰疼的时候，在月经期对于续断的用量也要注意。因为续断补而通，实际上在临床中我们更喜欢用杜仲、桑寄生，作为安胎来用比续断要好。特别是在胎动不安，有少量出血时，把川芎也去掉，加入杜仲炭。不过作为习惯性流产，没有流产的预兆，泰山磐石散基本上是可用的，因为她尚未发现流产的预兆，只是由于几次怀孕都发生了流产，可以用本方在怀孕后还没有流产现象的时候服用，加强安胎的作用。
补阴补阳阴和阳，包括了以前所讲的好多东西。就补益本身来说，气属阳，血属阴。过去所讲的生津、润燥属阴，祛寒属阳。这里把补阴、补阳单独提出来。着重讲的是肾阴和肾阳。由于肝肾同源，所以这里讲的是肝肾之阴虚。阴虚的症状除讲义上所写的之外还有一些，并不一定要完全记住。这里有一个概念要记住，明虚当然就阳亢，这是理论上的东西，可是阳亢不是阴虚有热，也即是不是阳亢了就需要治阳，这一点要注意。我们习惯上讲滋阴降火，但是不是就必须降火，那只有阴虚而火亢的时候才需要滋阴和降火并用。“寒之不寒是无水也”，“壮水之主以制阳光”，就是用寒药来清热，并不能达到清热的目的，因为是阴虚。因此在这样的情况下要补阴，补阴才可以使得虚火平。因为这个热不是由于真正的阳盛，而是由于阴虚不能制阳，所以称为虚火上炎。只有在阴虚而火亢的时候，才必须要降火。具体要区别这些，特别要区别脉和症状。只有脉能够反映出脏腑功能和气血阴阳真正的情况。脉细与脉细数就是有区别的，一个是阴虚，一个是阴虚火旺。特别要注意，这里所讲的既然是肝肾的阴虚，是指的肾阴虚，就要考虑尺脉数、有力、无力及细的程度，就要从这些方面来区别。同样的脉，是细、是数，也是一个相对的问题。这样讲似乎玄妙，其实只要分析清症状，用心体验脉象，很快就可掌握的。
过去所讲的补阴药都是偏凉的，并不一定是大寒，可兼甘味、酸味、咸味。但是阴与阳是互相联系、互相转化的，因此在这里要特别注意到补阴而不伤阳。这与刚才的滋阴降火又联系起来了。刚才提到的滋阴使用甘、酸、咸、凉药，降火用的是苦寒。如果滋阴用到大寒就伤了阳，所以滋阴用寒的程度，是根据虚火的程度而定。这个道理与刚才讲的火旺、火亢的时候才用到降火是一致的。这是一个原则，是一个概念。将来在具体治疗中如何掌握滋阴的方剂、滋阴药物的配伍，只要明确了这个概念就会心中有数。
另外还要提到，为什么补阴的时候要特别注意这个问题？因为这个阴是肾阴。肾有其自身的特点，它是人体真阴和真阳之所在，“五脏皆一，肾独有二，真阴、真阳皆藏于中”，也就是水火同居。阳在阴中，就是指的这个东西。所以谈到肾的时候，它的阴阳互根，关系特别密切，而且肾阴只有得到肾阳的温化，才能变为有用的阴。因此，从这个角度讲，真阴中实际上包含了阳，即所谓“肾为坎象（），一阳寄于二阴之间”。过去曾经提过几个名词，死阴、邪水，就是因为阴没有阳来化它，所以不能为人所用。阴不能真正地滋养人体，是为邪水。
还要提一提肝肾同源的问题。肝肾同源，它有母子的关系，所谓母子的关系就是说。肝是靠肾阴来濡养的。肝阴是由肾阴而来的，即“水生木”嘛。另外，肝也有自身的特点，肝体阴而用阳，肝藏血，内寄相火。肝气条达，阴阳平衡，肝气得到正常的舒展，这样就能正常地发挥它的疏泄功能，所以讲肝喜条达而主疏泄。无论是相火的旺，还是肝阴的虚，都能使条达、疏泄失灵。因此，肝阴和相火之间的关系是非常密切的，而肝的阴又来源于肾，又是同在下焦，所以说肝肾同源、乙（术）癸（水）同源，不仅仅是因为它有相生的关系。
在补阴中还常提到一个问题，就是肺为水之上源，即肺与肾的问题，金水相生的问题。不仅仅是由于肾阴虚、虚火上炎就使得肺热、肺燥，还因为从生理功能上来说，肺不仅仅是输精于百脉，而且肺是主降的。肾除了先天之精外，还有后天之精，而后天之精就是水谷之精，它们皆藏于肾，然后再通过肾的阴阳气化作用上养五脏。因此，没有水谷之精，就无法藏于肾；水谷之精源于五脏功能所成，如果肺气不能下降，也不能下藏于肾。因此说肺为水之上源。如此往复互补，才能源源不竭。
补阳，这里也是指的肾阳。补阳的药，首先就会考虑到附子、肉桂，都是用热药来补阳。但是在涉及到补肾阳的时候，就得考虑单靠桂、附之类的药足不是能够补肾阳。从肾的特点来说，从肾阳的特点来说，单用桂、附是不行的，必须配补阴药。归纳起来有两个原因，一是因为肾阳是要受肾阴制约的，即所谓火在水中。只有充足的肾阴制约了肾阳，这个阳才能安静地在下焦起到温化的作用，不致僭越。单用桂、附这样的热药补阳，就会伤阴，补阳伤阴之后，没有阴的制约，就不能安居在下，就要妄动。这样不但达不到补阳的目的，而且还造成了阴阳更虚的后果。一是因为补阳而灼耗了阴液；二是因为补阳必须补阴来保持二者的平衡。阳的特点是动，火性炎上，所以在用热药补阳时，一补首先是动，一动就向上。例如可见嗓子干，眼睛红，甚至鼻子出血。另一个原因是。在阳虚时，阴水得不到肾阳的温化，这个阴不能起到正常的作用，所以在这个时候，邪水多，真阴少。因此在治疗中，在配伍原则当中，都应注意这个问题，有时在补阴、补阳时，也会用一些利小便的药作为佐使药，就是因为有一部分邪水，通过利的方法，使邪水得去，这样温化的功能容易恢复，真阴也就容易恢复。
另外重复提一下桂、附引火归原的问题。具体使用时是否用桂、附这两味药就能把虚火引下来呢?这不尽然。如果但用桂、附，适得其反，更需在补阴的基础上用桂、附，才能使在上的火重归于下。
大补阴丸（原名大补丸）（《丹溪心法》）
黄柏炒褐色，四两（10g）知母酒浸炒，四两（10g）熟地黄酒蒸，六两（g）龟板酥炙，六两（g）
上为末，猪脊髓蜜九，服七十丸，空心盐白汤下（现代用法：上四味，碾为细末，猪脊髓适量蒸熟，捣如泥状；炼蜜，混合拌匀和药粉为丸，每丸约重15g。每日早晚各服一丸，淡盐开水进服，或水煎服）。
滋阴降火。
肝肾阴虚，虚火上炎。骨蒸潮热。盗汗遗精，咳嗽咯血，心烦易怒，足膝疼热或疲软，舌红少苔，是脉数而有
大补阴丸是滋阴降火并用的方剂。因为滋阴而不降火，就要继续消耗阴。所以在滋阴治阴虚的同时，必须要把旺盛的火平抑下去。
这个方剂的组成是黄柏、知母、龟板和熟地。知母和黄柏有它们的特点，两个药有所不同。黄柏就是泻相火，这个相火就是指命门之火。由于它能泻火，所以能坚阴，就是将火平后，阴就不再受到损耗了，不能误解为苦寒的黄柏能够补阴。它之所以能够补阴就是同为它能泻火，而知母这味药也是苦寒的，但是它还兼润，所以这味药与一般的苦寒药不同。知母着重是清肺热、润肺燥，能够泻相火，实际上它是个在上的药。这两个药的区别就在于此。特点是一在，，泻而兼补，一在下，泻而不补。所以将这两味药合用的时候，作为降火滋阴药，则降火和滋阴的功能都得到加强。所以知母和黄柏在滋阴降火的时候经常相配并用，这其中还包含了肺肾的关系，就是前面提到的“肺为水之上源”。为什么要这样用呢?因为大补阴丸所治的证不仅是肺肾阴虚。而且火旺了，肺热了，出现了咳血的症状，而且还有骨蒸潮热，很明白地表明是阴虚，从骨头里发热，定时发热。正因为这样，还可以发生盗汗。就因为阴虚有热、阴虚有火，才发生盗汗。不仅上部有这些情况，而且还有足膝疼热，热就说明了下部的阴虚、下部的火旺，因为肝肾主下焦、主筋骨。正因为这样，才要配龟板和熟地。一方面降火，一方面滋阴。
这个方剂，由于证不但阴虚，更主要的是火旺，火旺到这样的程度，所以在治疗的时候，习惯讲是滋阴降火，而更确切地讲应是降火滋阴，从它的立法和用药上来说，也是降火滋阴，尽管熟地和龟板的分量还比较大。
我们再列举一个简单的方剂来证明这个问题。这个方剂也是朱丹溪的，朱丹溪的特点是善于治火，特别强调治相火。他还有个大补阴丸，就一味药：黄柏。他的理论就是泻火即为滋阴。就是讲在阴虚火旺的时候，泻火就提到第一位来了。
在这个基础上加药后治疗痿证，就是虎潜丸的治疗证。
虎潜丸（《丹溪心法》）
黄柏半斤，酒炒（g）龟板四两，酒炙（10g）知母二两，酒炒（60g）熟地黄二两（60g）陈皮二两（60g）白芍二两（60g）锁阳一两半（5g）虎骨一两，炙（0g）干姜半两（15g）
上为末，酒糊丸，一方加金箔一片，一方用生地黄，懒言语者加山药（现代用法：碾为细末，和蜜为丸，每丸约重10g，早、晚各服一丸。淡盐汤或开水送下）。
滋阴降火，强壮筋骨。
肝肾不足，阴虚内热。腰膝疲软，筋骨瘦弱。腿足消瘦，步履乏力，舌红少苔，脉细弱。
虎潜丸的证有特点。《素问·痿论》：“肝气热，则胆泄，口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”由于肝肾阴虚而有热，正如刚才提到的，肝肾主筋骨，肝中相火旺，肝阴就不足；肝阴不足，就不能养筋；肾中火旺，肾阴不足，就不能养骨，所以筋与骨都痿弱，表现为腿和膝酸软无力，同时腰也无力而致步履乏力。因为腰是肾之外府，腰所在的部位属肾。
刚才还提到肝主筋的问题，膝为筋之府，属肝所主。所以由于肝肾阴虚而有热，阴大伤，所以筋骨都无力，同时腿脚瘦削，就是肌肉萎缩。可以看出，不仅是肝肾阴虚而有热，精也亏了。因此，治疗这样的病证，就需要大补肝肾，还要降火。由于肌肉萎缩是精亏了，所以还要用厚味来填精补髓。
本方是在大补阴丸的基础上加入一些药，主要都是用来补肝肾的。加了白芍，虎骨，锁阳，这都是用来补肝肾的。锁阳，补阴益精而兴阳起瘙，润燥养筋。它之所以能够锁阳，就因为它能补阴，只有阴足了，阳才能静。它所以能够兴阳起痿，也是因为它能够补阴益精，与那些温补命门、甘辛大热的药来治的阳虚阳痿是两回事。所以，说锁阳为壮阳药，倒不如说是起痿更合适。因为这里与中药学中所讲的有些矛盾。所以还是讲一个证据。锁阳在什么情况下不能用呢?大便溏的不能用。想一想，如果它是补阳的，为什么大便溏的不用呢?这个药的主要作用是补阴益精，是温而不燥。它虽然是补阴的，但又是温药。不是凉药。原来讲过，一般补阴、滋阴的药是凉、偏寒的，可是更多的补肾阴药是温的，最明显的例子是生地和熟地，熟地即是补肾阴的。
其他几个补的药都容易理解，熟地、龟板、白芍，都是用来补肝肾之阴，而且都是在降火的同时用。之所以不能走路，就足因为筋骨痿弱。筋骨所以痿弱，就是因为阴虚有热，肝肾之明伤了。虎骨又是做什么的呢?虎骨本身是强筋壮骨的药，还是一个追风的药，就是治筋骨肝肾之中的风，所以痹证、痿证当中都用，既可以治外风，又可以治内风。此处痿证所来的风是怎么生的呢?是由于肝肾之阴虚而有热。但在这里主要还是用其强筋骨、补肝肾的作用作为辅助药，和其他药配合起来使用。
在这样的基础上用陈皮和干姜。联系到苦寒药伤阳、滋阴药性腻的问题，就可以理解陈皮和干姜的作用。用陈皮来理脾胃之气，就和异功散中四君子汤加陈皮是一样的作用。干姜本身是对脾阳起作用的，与陈皮合起来就能够鼓舞脾胃的阳气，同时对知柏的大寒有反佐的含义。这是阴虚有热造成的痿证，还用辛热的干姜，这就是反佐。但它不仅仅是反佐，还能够振奋脾阳、加强运化。这样就能更好地收到补阴的作用，所以说它是反佐之药。
还有一个需要注意的地方，就是痿证与痹证的区别，它们有痛与不痛之分。痿证强调的是酸、软，不是关节僵直、不能屈伸，也不是疼。这个方剂在不同的记载中有点不同，有的方中加当归、牛膝，加强补肝肾的作用。当归补血，牛膝能活血、能补阴，也是肝肾之药。另外还有的再加入羊肉做丸药，即扶加入三味药，有当归、牛膝和羊肉，因为“精不足者补之以味”。羊肉是大补的药，所以用在这里，用血肉有情之品来补益，使教力更强。但是就像这个方剂中有干姜一样，冬天才用。平时不用，这是考虑到天寒阳气潜藏，故加强用温热之药。所以在用羊肉为丸时也要考虑这个问题。过分用了热药，虽然它是补精的，但本身的病是阴虚有热，所以应当注意这个问题。
下面有个附方通关丸，一名“滋肾丸”，由黄柏、知母各一两，肉桂五分研末为丸。治热在下焦，不渴而小便闭者（见《兰室秘藏》中），简单提一提。这是由于下焦有热而小便不通，不是小便淋漓，不像过去讲的八正散、小蓟饮子等的小便不通畅、涩、痛，它就是由于火热大盛，郁于下焦，气化不行，水道不通，除此之外，并没有渴的现象，说明热是在下焦，所以用知母和黄柏来降火。在这个基础上，略用一点肉桂，温补命门之火，助下焦气化。西为下焦的小便之所以能够出来，是由于肾开窍于二阴，司开合，主二便，大、小便与肾气有关。这个方剂中需要注意药物的配伍，它是治热证的，其中稍用一些肉桂况就可以了，仅有知、柏的四十分之一。本方了解这些情况。
一贯煎（《柳州医话》）
北沙参三钱（10g）麦冬三钱（10g）当归身二钱（10g）生地黄六钱至一钱（0g）甘杞子三钱至六钱（1g）川楝子一钱半（5g）
水煎，去滓，温服。口苦燥者，加酒炒川连三至五分。
滋阴疏肝。
肝肾阴虚，血燥气郁。胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津。脉细弱或虚弦，及疝气瘕聚。
因为肝肾阴虚，导致肝燥、肝热，肝气就不能条达、舒畅，于是气郁不舒，上犯胃脘，横逆于胸胁，下聚于小腹，就产生了主治中的一些症状。但这些症状不一定同时出现，可见胁痛、胸痛、胃脘痛、小腹痛，这些痛都是胀痛，主要是由于肝气不得条达。郁在哪里，哪里就胀痛。除此以外，还可以发现吞酸的现象，甚至呕吐、吐苦水，就是吞酸吐苦。
这些都是由于肝气郁而不舒，于是上逆犯胃，即所谓“肝木上乘于胃也。”这些情况与过去讲的左金丸主治的症状相似，但是不如左金丸证的肝火盛、肝热得那么厉害，而肝阴却比左金丸证虚。
这样的情况还可以通过有些表现来证明，证明它是阴虚。
除以上的症状外，还可见到咽喉干燥、舌红少津，证明它是由于阴虚、气不得舒畅。这个舌红与左金丸的红还是有区别的，没有左金丸红得郭么厉害。应着重注意它的少津、无津，舌上比较干。脉弦、无力，就是虚弦的脉，甚至还见不刭弦脉。而是细弱的脉。遗就说明了纯粹是一个虚证。不是肝有余，而是肝不足，是肝阴不足而气郁。根据这样的证，如果用行气疏肝之药治疗就会越治越坏，因为行气疏肝的药多香煤，它本来就是阴虚，而用药时只注意列气郁的问题，澄考虑阴虚的问题，就用丁香燥理气的药，越燥阴越伤，阴越伤气就更加郁，气有余便是火，所以这样的证不应该用香燥药。而应该用滋阴药，通过滋阴来柔肝，使得肝气恢复调达，它的气郁自然解除。所以，这个方剂不像理气剂中的方那样直接，而是更深了一层。
根据以上的辨证分析，所以用生地作为主药，麦冬、枸杞子作为辅药，又用了当归和北秒参，还有佐药川檩子。为什么这样用呢?首先，用了生地、麦冬和枸杞子这三味药，就因为它是肝肾阴虚，更主要的是肝阴虚，肝阴虚而有气郁。同时，从舌象来看，舌是红的，津液是少的，因此用补阴而偏凉的药。在补阴中，更侧重于阴、血、肝，所以用生地不用熟地，用麦冬不用天冬。再配上枸杞子，补肝补肾，以补肝为主，兼补肾阴。原方用的是当归身，而不是当归，还是来补肝血的。
这些药通过补肝阴之虚来润肝、养肝。那么方中用北沙参是为什么呢？这就涉及到了脏腑之间的相互关系。脾胃在中焦，是为升降的中枢；肝主升，肺主降，肝与肺之气也是调整人体气的升降功能的。肝、肺的功能正常，则人身中气的升降就正常，现在肝气不得条迭，也影响了肺气。同时由于肝气、肝阴的问题，也影响到肺燥，所以用北沙参一方面补肺阴，一方面补肺气。北沙参不是单纯的补阴药，它兼能补肺气。方中既用北沙参使得肺气恢复下降之功，又用川楝子来直接泻肝热、舒肝气，这样解除肝部。但是川楝子苦寒，不宜重用，以防伤及已受肝木所乘之胃，所以通过大量的补阴就能更好地达到疏肝的目的。如果见到口苦、口干，就说明阴虚肝郁、肝火盛，在这种情况下可以加小量的黄连。总的来说，由于本方是通过养阴、清肝。就能够疏肝，所以可以解除刚才所讲的这些证。此外还要指出，本方所治的小腹痛和疝气瘕聚，是肝脉下行络阴器，即肝经所过之处的病证。
这个方剂实际上不仅仅用来治疗这个证，临床上常加入一点药，还用来治疗肝阴虚而虚热气郁的梅核气和咽炎。有时加桔梗、甘草来利咽喉。有时加陈皮、竹茹来祛痰。都有很好的效果。还有的时候，肝气郁、热得大盛了，这时就不用黄连，因为黄连究竟是苦寒而燥的，容易化火，而用夏枯草。如果嗓子干得厉害，还可以加入元参。这里的元参是和生地、麦冬、枸杞子、当归配在一起用的。特别是现在临床上还常用来治疗一个类型的病，即慢性肝炎的后期。它的表现就是肝区痛得不剧烈，而是胀痛。从中医辨证，其症状是一派阴虚肝郁的现象。从化验指标来看，肝功不正常，但转氨酶正常，或略为偏高。这种情况下，用一贯煎作为基础方来治疗，效果相当好。
通过中医这样来补肝，就能促进肝的恢复。到最后不但症状消除，而且化验能够正常。当然，在临床上还需要根据症状来加减。但总的来说，是以一贯煎作为基础来用。在用的时候，没有什么别的特殊之处，就是要把苦寒和养阴统一起来。所谓苦寒就是指的川楝子，这些药不要用得太过。如果有时不仅是肝虚，而且脾也虚了，还要适当地加点补气健脾的药，补气的药不要大温，如健脾就用山药，或白术与白芍。
六味地黄丸（原名地黄丸）（《小儿药证直诀》）
熟地黄八钱（g）山茱萸四钱（1g）干山药四钱（1g）泽泻三钱（9g）茯苓去皮，三钱（9g）丹皮三钱（0g）
上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，空心温水化下三圆（现代用法：炼蜜和丸，每丸约重15g。成年人每服一丸，日三次，空腹时服，开水送下，或水煎服）。
滋补肝肾。
肝肾阴虚。腰膝疲软，头目眩晕，耳鸣耳聋，盗汗遗精，以及小儿囱开不合之症。或虚火上炎而致骨蒸潮热，手足心热，或消渴，或虚火牙痛，口燥咽干，舌靠少苔，脉细数。
六味地黄丸是补肾阴的基本方，是非常有名的方剂。六味地黄丸从肾气丸方中减去附子、肉桂而成。但是我们先讲六味，这样好理解一些。这个方剂的特点就是三补三泻。
三补有熟地、山药、山茱萸，处方常用山萸肉、萸肉，是一物三名。而这三泻跟三补是相对应的，泽泻对熟地，丹皮对萸肉，茯苓对山药。为什么既要补又要泻呢?就是因为肾的阴阳之间的平衡，特别重要，也特别微妙。六味地黄丸主治的证主要是由于肾阴不足、虚火上炎，所以在这个时候，这种火是不能泻的，这种火是人身的根本，只能保护而不能损害它。也就是以前提到的滋阴与降火的关系。这里主要是阴虚，而不是阳有余，所以不但不能泻，反而要保护它。因为阳没有阴来制约，所以阳就跑到上面来了，虚火就是这样产生的，所以产生了上面似乎有热，下面火也不安，如咽干、潮热、遗精等都是由此引起的。因为阴虚不能制阳，火在下妄动，火动后，阳不得入于阴，就引起失眠。另外，由于阳的妄动，扰动了精室，就产生遗精。这个遗精有个特点，是有梦而遗。当然由于肾阴虚，腰腿也可以见到酸软无力的症状。由于是阴虚，还可以见到脚跟痛的症状，对脚跟痛要与“骨刺”作区别，并在辨证的时候，一定要与其他的症结合在一起辨证分析，因为现在还经常有这样的情况，他不是肾阴虚，而是脚跟长了个骨剌，阴虚的脚跟痛是很特殊的，脚跟痛后就会觉得踩在地上时是跟骨着地，疼痛难受，而且痛只在脚跟，而一般骨刺的痛多偏上一点，所以这在临床上也应该注意。
以上那么多的症状，归根结底是由于肾阴虚。治疗肾阴虚而用补的原则，在这个方剂中都体现出来了。肾藏精，精的来源是两个，一个是先天的，一个是后天的。先天之精与生惧来，无法补充；补充的方法是通过后天之精来补充。后天之精是五脏之精有所余则下藏于肾。这个所谓有余就是靠饮食所化，通过脾、肺分布到五脏，五脏有余下藏于肾，这样使得先天之精不断被消耗，又不断补充，从而保持始终充足。正因为肾精充足，才能够上养五脏。所以实际上肾不仅是一个储存人身精华的地方，也是一个调节的地方，所以在肾阴虚的时候要考虑到五脏。
本方中既用了熟地，又用了萸肉，还用了山药。熟地专补肾阴；山药不但能够补气，还能够养阴、涩精，是脾肺两经的药；萸肉还可以补肝、补心。从这几味药作用的归经来看，五脏俱全，既补了肾，又同时照顾到补充脾、肺、心、肝之精。当然重点是在补肾。不但补肾，还用了涩精的药，那就是刚才讲的，由于阴虚而火动，扰动精室，产生梦遗，所以还要涩精。涩精还有一个作用，就是在补阴的同时，可以把火收摄在里面，使得虚火不妄动。山药温补而作用平和，是平补的药，但是要想更好地补肾阴，更好地使得火安然不动，还需要采取其他措施。
所以用补阴益精而又收摄的作为配伍，补而兼涩。但鉴于本方证的病机是阴虚不能制火，虚火已动，首先就会使得下焦不温了，当然。这是相对地讲，不能将它与肾阳虚的下元虚冷同等看待。也就是说，由于阴虚而相火动了，那么下焦温化的作用就减弱了。因此，虽然肾阴虚了，并不是绝对没有了，但由于温化的作用减弱了，阴得不到阳的温化，不能更好地发挥它濡养五脏六腑的作用，这是一个问题。第二个问题，由于下焦不得温化，气化不行，肾司二便的功能就失常，首先是小便就不正常。这里并不能单纯讲小便能不能出的问题，而是说小便是失常的，就因为开阖失常了。一个是明得不到阳的温化，一个是开阖失常了，因此要用泽泻利下焦之水。这个水不是指肾水、真阴，而是邪水。邪水去后，相反的有助于下焦的气化，有助于真阴的恢复。
这里还用到山萸肉，有温有涩，涩精、补精、温肝肾。而在阴虚的大前提下，阴虚已导致火动，这时还用温肝肾的药，首先就要考虑促使相火动。所以要配丹皮，通过配伍丹皮使得相火不妄动。这里还有一个问题，就是补阴和降火的问题。因为阴虚的阳亢，是由于肾阴虚，肾中阳亢，也就是命门火旺，所以在补阴的同时，必须要考虑到适当配一点清虚热药，所以丹皮用在此处还能起到制下焦虚火的作用。另外，方中还有泽泻和茯苓，以前很少强调其清泄相火的作用，实际上就是由于它们下行，所以能够使气分的虚热下行，故这两味药也兼有清虚火的作用。这样使得六味地黄丸这个方剂，虽然用的是温药、涩药（熟地、萸肉），但没有使得因阴虚而产生的虚火更盛，就是因为有这些配伍的关系。另外，这里要提到一个问题，就是相火。安居在下的火是人身的根本，是人体的生机所在，在一般情况下，可以养而不可以泻，只是在这个火特别盛的时候，才用苦寒泻火的办法，这就是在处理补阴和降火这两者的关系时要注意的问题。
此外，对于茯苓与泽泻的关系问题，茯苓除了帮助泽泻利邪水外，更主要的是它与山药配合起来还有清水之上源的作用，使得五脏之精能够下行藏于肾。
究竟这几味药中谁为主，谁为次，从分量的配伍就可以看出来是三补兰写，其中熟地量最大，为君；山药、萸肉次之，为臣；余三药为佐使。由此可知，尽管刚才讲到相互之间的关系，最后还要突出一点，它是以补阴为主。所以这六味药不但三补三泻，几乎每一味之间都有交叉的关系，而这交叉的关系结合了脏腑的生理特点。所以是比较复杂的。另外，有个参考资料说，六味地黄丸是可以变化来用的，根据六味地黄丸证所出现的某一个症状突出了，那么在治疗的时候，可用某一个药作为主药。通过这个变化也能反映了各个药的功能特点。所以在讲解中反复分析说明，不嫌啰嗦，也就是供大家在临床上能变化运用。
从六味地黄丸的本质来考虑，是采用“壮水之主以制阳光”的方法，是通过补阴来平虚火。所以在这个方剂的基础上，变化出不少复方，现在举例如下：
知柏地黄丸是在六味的基础上加入了知母和黄柏，这是个滋阴降火的方剂。为什么要用知母和黄柏呢？因为它的症状除了阴虚外，火旺的情况已很明显，它有骨蒸和潮热，且特别突出。在这种情况下，就需要适当地用一些苦寒泻火的药，把虚火、相火清了，然后才能保存真阴。才能使得不足之阴通过药物得到补充，因为火在就要消耗阴，要伤阴。尽管这里面的有些症状在六味地黄丸中也写到了，可是到了其他加味里面特别强调这个症状，就是说这个症状在临床上比较明显、比较突出。另外。在临床上掌握这些问题有时容易混乱，这些特殊强调的症状就是临床判断的标准。另一个客观的标准就是舌质，舌尖和舌根都要考虑。既然是阴虚火旺，舌质就得红。另外还得看尺脉细数到什么程度，有力无力的程度怎么样。这些通过临床注意来体会就可以掌握。
除此之外，还有一些阴虚火旺的证，要看它到什么程度。
同样是咽干，但其程度也有所不同。如果见到脉特别数、特别有力，舌质特别红，舌根无苔，这样的情况苦寒药就要多用一些，因为它阴虚而火旺得厉害，要根据火旺的程度来用苦寒药。这里反复讲的道理就是阴虚和火旺，从理论上讲是必然的，从临床上来讲，程度是有所不同的。在程度不严重的时候，这个火不要用大量的苦寒来泻。在加味的地黄丸中，主要需要注意的就是这一个方剂。其他的加味方，如杞菊地黄丸，麦味地黄以及耳聋左慈丸等都好理解，因为它们都是在肾阴虚的基础上特别显示出来某一脏的阴不足。
杞菊地黄丸很清楚地是由于肾阴虚而连累到肝阴也虚。肝开窍于目，肾精上注于目。主要症状是眼睛干涩，看东西不清楚，特别是看东西时间不能长，时间长了眼睛发胀、很累。这就联系到过去所讲的“肝受血而能视”，说明了肝肾的阴血不足。这样的情况之下，要加补肝阴、清肝热的药，所以加入了枸杞子和菊花。麦味地黄丸（即生脉饮去人参合地黄丸）主要是考虑到肺阴、肺气的问题，虚喘而有潮热盗汗的问题。
耳聋左慈丸这个方剂，应注意这样一个问题。因为耳朵涉及的方面很多，从《内经》来讲，就有心开窍于耳和肾开窍于耳两种说法；从经络来说，肝胆都影响到耳朵。说明心虚和肾虚都能影响听觉，产生耳鸣、耳聋；肝胆的相火也能产生耳鸣、耳聋；除此以外。还有气虚也能产生耳鸣、耳聋。所以单纯看到耳鸣、耳聋这个症状不能就用这个丸药。该丸药只能治肾虚、肾气不足所产生的耳鸣、耳聋。因此这个方剂就有两个，一个有柴胡和磁石，一个是柴胡和五味子，它是根据清阳的升、肾气的散这两个不同的需要而来的。肾气不纳用五味子，清气不升用柴胡。这些都是在用六味地黄丸的基础上使用的，而且前面还有个磁石。
再说一说都气丸。了解了麦味地黄就知道都气丸了，就是在麦味地黄丸中去掉了麦冬。它是治疗肾阴虚而有虚火，同时气上逆产生的虚喘。主要是加五味子以后加强肾的纳气作用。阴虚，虚火上冲，于是气上逆。
左归丸（《景岳全书》）
大怀熟（地）八两（0g）山药炒，四两（10g）山茱萸四两（10g）川牛膝酒洗，蒸熟，三两（90g）菟丝子制，四两（10g）鹿胶敲碎，炒珠，四两（10g）龟胶切碎，炒珠，四两（10g），无火者，不必用
上先将熟地蒸烂杵膏，加炼蜜丸，桐子大，每食前，用滚汤或淡盐汤送下百余丸（现代用法：制为蜜丸，每丸约重15g，早、晚空腹时各服一丸，淡盐汤送下）。
滋阴补肾。
真阴不足，头目眩晕，腰疲腿软，遗精滑泄，自汗盗汗，口燥咽干，渴欲饮水，舌光少苔，脉细或数，
左归饮（《景岳全书》）熟地二二钱，或加至一二两（9g）山药二钱（6g）枸杞二钱（6g）炙甘草二钱（6g）茯苓一钱半（g）山茱萸一二钱（5g），畏酸者，少用之。水二盅，煎七分，食远服（现代用法：水煎服）。功用：补益肾阴。主治：真阴不足。腰痠遗精，盗汗，口燥咽干，口渴欲饮，舌光红，脉细数。
把左归丸和左归饮两方的药味与六味地黄丸进行对比就可以知道，它和六味之所以不同，是有补无泻，这主要是根据阴虚的程度而来的，根据虚火的轻重而来的。另外这些方剂，所以左归丸也好，右归丸也好，仅仅是个基础方剂。它本身针对了不同的情况。还有些加减方法。
了解了这些情况，如果看参考书，有些问题就得到解决了。因为有人说六味地黄是补肾阴的主方，有人认为六味地黄丸不能补肾阴。这些解释从表面上看有两种不同的争论，而实质上是一回事。
下面谈一谈补肾阳的问题。首先在六味的基础上谈一谈肾气丸。
肾气丸（《金匮要略》）
干地黄八两（0g）薯蓣（即山药）四两（10g）山茱萸四两（10g）泽泻三两（90g）茯苓三两（90g）牡丹皮三两（10g）桂枝一两（0g）附子一两，炮（0g）’
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服（现代用法：混合碾细，炼蜜和丸，每丸重15g，早、晚各服一丸，开水送下。或根据原方用量比例酌情增减，水煎服）。
温补肾阳。
肾阳不足。腰痛脚软，下半身常有冷感，少腹拘急。小便不利，或小便反多。尺脉沉细，舌质淡而胖，苔薄白不燥。以及脚气、痰饮、消渴、转胞等证。
肾气丸所治的证是由于肾阳虚。它的肾阳虚除了书上所讲的这些症状以外，还有几点要注意。一是有腰以下冷，就是由于肾阳不足，下元不温，所以从腰部以下感觉比平常人特别怕冷。另一点是少腹拘急不仁，这也是由于肾阳虚，就是自觉从腹部两侧至中间抽在一起，放不松，不是疼，就是很难受，很拘急。由此还向后连带着腰酸得特别厉害，感觉腰无力。它所主的其他症状，从下焦气化这一点来看，这些病症就都可以理解了。关于小便的变化，膀胱藏津液，之所以小便能出，是由于气化的作用。气化就要靠阳，这是其一。二是肾开窍于二阴，司开阖，主二便。肾阳虚的人由于气化失常，关门的开阖失常了。所谓关门的开阖就是前后二阴、大小便。因此，可以见到小便有余沥，即小便便不完，它不像淋病的小便涩而痛，而是不论用多大力，也不能一下子把小便排干净，年纪大的老人也常有这种情况。还有一个特征就是夜里的小便次数多。即夜尿频数。在区别这些情况时，就需要注意小便的颜色。这样的小便都是清的，不像因热所致的小便量少色赤，频数不畅。所以阴虚有热和阳虚肾气不足、气化不行，小便都能产生变化，但具体症状有所不同。
肾气丸也治消渴病的下消，也就是现在讲的l型糖尿病。
这个消揭在中医属于下焦，就是喝得少、尿得多，但这还不是主要的。更主要的是小便还可能如膏滋，颜色发探，放置时间稍微一长，就像陈茶的颜色似的发黑，而且上浮一层油面。就像豆浆、牛奶上面浮一层皮似的，叫做膏脂，这都属于肾大亏。这种消渴是由于肾阳虚、肾气不足而来的。
另外，肾气丸还治疗痰饮。过去谈到苓桂术甘汤时提过，“病痰饮者，当以温药和之”，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之”。就是说这样的证可以用两种方法来治疗，一种是属于中阳虚、属脾，一种是属于肾阳虚、属肾。另外，我们习惯上常讲的一句话是“肾水泛为痰”。
水泛为痰，如何泛呢，为什么生痰呢？特征是什么?这个问题要联系一系列的生理功能来理解。人的水、人的阴要保持正常，靠的是阳。由于人体的阳气足，脏腑的功能就强，就能正常地把有用的水留住，这是真阴；把没有用的水排掉，这就是邪水，就是小便。最简单地来说，这里面有肾（肾就是指的命门、肾阳）、有脾、有肺，还有三焦为水道的问题，通过这几个方面的功能正常才能保持。由于肾阳不足，下元不温，所以不能把饮食的精微化成精气，这样就变生痰饮。本来营养人体的东西，是应该变成精、津、气、血的，由于人体的阳（这里指肾阳）不足，所以不能使脾运化、输布的功能正常，首先是不能化了，它就变成了痰，变成了饮。这个痰的特点是咸、凉、粘。这种痰到口中有股咸味，这种咸味不是特别明显。为什么提到这里的时候要说呢，有一些感冒后期，咳出来的像一种脓痰似的，也有咸味，那是另外一种。痰饮不仅是咸，从口中出来的时候，在舌头上可以感觉这个痰是凉的，所以第二个字是凉。第三个字是粘，但不稠，这样就和刚才所讲的感冒后期出现的咸痰是完全可以区别的。感冒后期出现的是脓痰，黄色的、绿色的，有时出来嘴里觉得发咸，而且那咸味还特别大。水泛为痰，咸味没那么明显，有凉的感觉，同时是粘而不稠的，就像鸡蛋清一样。这是由于肾阳虚，水不化气，水泛为痰。
以上是肾气丸所治的痰饮病。只有把这些问题说清楚了，才能肯定是阳虚。因为这个方剂最容易引起怀疑，刚强调了六味地黄丸补阴，而且是补阴的主方，这个地方加一点儿药就变成补阳了，名字又叫肾气丸，容易产生糊涂。我们知道，阳蒸阴化是为气，所以能补阳，才能使阴化气，所以首先要把这些证讲清楚，都说明它是阳虚、虚寒。这里只是结合了肾的特点，在补阴的基础上来补阳。
阴和阳的关系，肾的特点，阳的特点，过去曾多次提过这个问题。肾的特点是水火同居，一阳藏于二阴之间，是真阴真阳都在里面。阴阳的特点，肾阴肾阳是互相制约，互相为用的，阴没有阳不能化，是死阴；阳没有阴不能长，也不能够安居在下焦起到蒸化、温养的作用，不能起到气化的作用，这也就是阳的特点。阳是好动的，当阴虚的时候，阳就不安于下而向上僭；阳自身虚了，虚阳不能与阴相合也向上僭。为什么呢?因为阳虚后，真阴不化了，为死阴、为邪水，不能起到与阳互相维系、互相为用的正常作用。所以，阳失掉了维护后，本身加上了阴静阳动的特点就会上行。所以根据这些道理，在补阳的时候。必须要考虑到补阴，必须在补阴的基础上来补阳，这样就可以使得阳气缓缓而生，使得阳气在受补的同时不至于伤朋。同时，通过这样的方法，使得阳缓缓地生，同时还补了阴，就可以“少火生气”。缓缓地补，慢慢地升。阳就不暴生，就与阴合而不是热，而是温。所以从这个方面考虑，就将它的名字称做肾气丸，而没有叫做肾阳丸。所以，如果不把它所治的各种证解释清楚，就不能说明这是一个补肾阳的方。
这里主要说明了补阳应如何补，补阳与补阴的关系如何从两方面加以注意。过去曾有一句话“善补阴者，当于阳中求阴；善补用者，当于阴中求阳”。这话讲得原则一些、具体一些，就是在六味地黄丸和八味肾气丸里面看药的互相配伍，所以在六味地黄丸的基础上加一点儿桂附就可以补阳。当然，正如六味地黄丸一样，它是一个主方，是一个基本方，是一个平补的方，是在虚、但是并不急的情况之下用的。举例来说，要治疗痰散病，肾不纳气，由于肾虚有痰的喘病，紧急的时候就得用黑锡丹，就不能说这个方剂是补肾阳的、温肾气的，必须得用它，因为它是一个平补方。正因为它是一个平补方，所以它是一个基础方，掌握了这个方剂之后，在病不急的情况之下用它；在病有变化的时候，就得随着变化加减用药。所以说，六味地黄丸和八味肾气九在补阴、补阳方面段有偏，所以它们能作为一个基本方来介绍，在处理补阴、补阳时，给大家一个基本准则。
肾气丸就是六味地黄丸加上附子和肉桂。这里还要提一提引火归原的问题。引火归原用桂附，也离不开补阴药，单纯用桂附也不行。
在附方中有个济生肾气丸。济生肾气丸是十味，是在肾气丸的基础上加上车前子和怀牛膝，治疗因肾阳虚，气化不行，不能运化水湿之证。所以在肾阳虚出现各种症状的同时，特别见到脚肿、小便不利。这说明由于气化功能不行，膀胱中的小便出不来，邪水潴留。所以脚就肿，在补阳的同时用车前子和怀牛膝利小便。这里还要提一点，车前子和怀牛膝，一个行血分，一个行气分；怀牛膝是行血分之水，车前子行气分之承，有气分又有血分，就更能使水肿的水从小便而出。它们都是利小便的，但是一个是入血分的，一个是入气分的。也可以说一个是在里的、是聚的；一个是在浅层的、散的，这就是气。这对于一些肾炎后期，属于肾阳虚的小便不利、脚肿，用本方较好。联系起来看，如果是属于这种类型的慢性肾炎，脚肿得不厉害或者不肿的，也可以用肾气丸来治疗。例如。过去提过参苓白术散治疗肾炎后期尿蛋白长期不退，与本方相比，一个是抓脾，一个是抓肾，使用时注意看他的兼证，究竟是属于脾虚还是属于肾虚。脾气不足，脾阳不足，用参苓白术散；肾气不足，肾阳不足，用肾气丸药。只有把水去了之后，寒性的。
严重一些用济生肾气丸加利小便阳才能更好地恢复，因为邪水死阴是寒性的。
十补丸（《严氏济生方》）
附子炮，去皮，二两（60g）五味子二两（60g）山茱萸肉取肉，一两（0g）山药炒，一两（0g）牡丹皮一两（0g）鹿茸去毛，酒蒸，一两（0g）熟地黄酒蒸，一两（0g）肉桂一两（0g）泽泻一两（0g）茯苓一两（0g）
为细，炼蜜为丸，如梧桐于大，每服七十丸，空心盐酒汤下。
温补肾阳。
肾阳虚弱。面色黧黑，足冷、足肿，耳鸣耳聋，肢体羸瘦，足膝软弱，小便不利，腰脊疼痛。
十补丸就是肾气丸加鹿茸、五味子。肾气丸的各种症状在本方证中都可见到，与济生肾气丸中所讲的脚肿、小便不利是相同的。除此之外还有脚冷。但是它还有个特点。就是肾阳虚的病人腰部怕冷也很明显。因为腰本身是肾之所在，是肾之外府。另外，还可以见到耳鸣、耳聋、腰膝酸软等。总之是肾不足。严重时腰痛还连带脊背痛，但要注意这里的痛是酸痛，以区别于风湿骨痛。风湿性的疼痛和骨质增生长的骨刺是以痛为主，不是以酸为主。而肾虚的痛是酸痛，酸软无力，久坐、久立、久行均不行。还有一点要注意的就是面色黧黑。这是由于肾阳不足，下面的水寒之气上泛，所以脸的颜色黯黑了。根据这样的情况，说明它阳虚的情况进了一步。根据它阳虚的程度，要加强补阳。所以方中加大热的鹿茸加强补阳，而且补阳的同时还能补精，而精就是阴，也就是说，鹿茸为血肉有情之品。不仅壮元阳，还能生精髓、强筋骨。
另外，加上了五味子。五味子在这里相当于附子的作用。只能说是相当，不能说是等于。因为它本身也是一个温涩的药，它能温肾，能涩精，能敛气。主要是肺、心、肾三经的药，它可以使得肾中的虚阳不动，使肾气归纳于肾。所以过去有人讲到，八味丸常服，用五味子代附子，可以使得温而不燥。因为附子是辛、大热，而且是辛而散的，它通行十二经，走而不守，辛燥得很，是峻烈的药，所以要更好的来平补、缓补，常服可以用五味子代附子。从这一点说五味子相当于附子，但是不能说等于附子。关于五味子的用处，过去有一句话说，“五月当服五味子，以养心气”，就是因为五月（农历）是心气当令的时候一此时火盛，最容易为暑热所伤，耗心气，所以用五味子来补心气。在过去很多的本草书中，讲五味子只讲肺肾的问题，不讲心的问题，但是在方剂中已经有了，在《备急千金要方》的时候就提到这个用法，记载其对收敛心气、补益心气有一定作用，我在临床中对于心悸怔忡这样的症状，只要是虚证，方中配伍五味子后都有好处，但虚实夹杂的就不可只用五味子，而要考虑配伍了。
再回到十补丸来看，从这个问题可以看出来，根据阳虚的程度可以加强补阳的药，但是它还是没有离开补阴，始终在方剂中包含六味地黄丸。这些问题反复说明的就是一个东西，即补阴和补阳的关系，如六味地黄丸也还是用熟地黄为主，此中道理需仔细体会。
再看原来所讲的左归丸外，还有个右归丸。左肾右命门，左归是补肾阴的，右归是补命门的，即一个是补阴的，一个是补阳的。这两个方剂，不论是左归丸还是右归丸，都没有离开三个药，即熟地、萸肉，山药，还更多地用了枸杞子。枸杞子看起来是补阴的，但又是温的，所以从这里可了解到补阴如何补，只是在阴虚而有热的时候才用凉药来补。真正的补阴还是要用平性的、偏温的药来补。
补益剂就讲这么多方剂，有气、有血、有阴、有阳，其中着重要知道，这里指的补气就是指中气、脾气，包括了肺气，因为肺气来源于脾。补气要用温药，不要用燥药，不要用大热的药，因为这样补气要伤血；补气要用行气的药，气虚，其本身气的运行不利，而补气的多是甘味药，容易产生气壅，所以在补气时要适当地加一些行气的药，异功散就是一个例子。对补血来说，就根据见不见气虚的症状以及气虚的程度来加补气药，不虚就不加补气药。但是在临床上常见兼有气虚，所以在补血方中用补气的机会多一些，比补气方中用补血的机会多。
补血的药物中味厚多滋的药比较多。容易腻膈，它与补阴药一样，应“滋阴防腻”，补血也要注意这个问题。所以再联系到四物汤的具体的情况，方中用到川芎，更主要的里面还有当归，这些东西都能行气。从开始讲逍遥散时就一直强调当归的特点，与四物汤中所讲的当归是一致的。药的特点多没有变，只是在具体的用法上、在配伍上有所变化。四君子汤和四物汤分别是补气和补血的基本方剂，很多方都是在这基础上进行变化。然后再理解气血的相互关系、气血双补的问题。在补血中更进一步要注意到人参养荣汤的问题，尽管在理论上没有大明确地说明血的生成是怎么回事，实际上是通过心肾之阳、心肾之火，从用药上就可以进一步理解，里面有了温肾的药，来促进血的生化，这样就使补血的功能更强。
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