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睾丸扭转并手法复位成功一例

病例介绍：

25Y，下午三点没有征兆出现右下腹疼痛，右下腹阑尾区压痛明显，无反跳痛，B超示：右下腹阑尾区未见肿大阑尾。血常规：白细胞计数14.59x10^9/L↑(3.5-5.5x10^9/L)中性粒细胞比率87.7%↑（40-75%）。初步拟诊为阑尾炎。4小时后感右侧睾丸剧烈疼痛，阴囊无红肿。超声图像如下：

右睾丸大小：24x37x27mm，实质回声不均匀，内见多个点状强回声，CDFI：血供减少。

PW：血流频谱呈低速高阻型（流速小于10cm/s，RI=1）

右睾丸外上方见19x23mm实性不均质包块，与右附睾相邻，关系密切，CDFI：内见少量血流信号。

右睾丸鞘膜腔内见液性暗区，范围约：11x31mm。

超声提示：

右睾丸外上方包块并右睾丸血供减少--考虑右侧睾丸扭转

右睾丸微石症

右睾丸鞘膜腔少量积液

由于考虑到夜间急诊准备手术需要一段时间，且患者出现临床症状已接近5h，时间紧迫，故杨舟老师提出配合泌尿外科专家试行手法复位，经手法复位后，超声图像如下：

右睾丸内血供较先前明显增多，见点状及条状血流信号，散在分布于整个睾丸。

PW：血流速度随时间延长而逐步升高，最高达30cm/s。

右睾丸外上方包块明显变小，CDFI：其内见条状血流信号。

此时患者疼痛明显减轻，观察3小时后复诊超声：右睾丸内及右侧精索内血供良好。

思考与总结：

⊙睾丸为什么会扭转？

睾丸扭转与阴囊先天性解剖发育异常密切相关，包括精索过长、睾丸完全被鞘膜包绕，形成钟摆式睾丸（正常睾丸的后侧缘无鞘膜覆盖而附着于阴囊壁上，使活动受限）及睾丸引带缺如等（睾丸从腹腔内降入阴囊，引带起关键作用，它引导睾丸在腹部两侧下降，并最终附着于阴囊内侧隆突，将睾丸固定于阴囊壁上）。深睡眠、剧烈运动、撞击等状态，可使阴囊过度收缩而诱发扭转。

⊙睾丸扭转分几型？

1、按扭转部位分型：

（1）鞘膜外型（精索扭转），临床较少见，好发于新生儿及一岁以内的婴儿，早期不宜诊断，睾丸往往发现时已失去生机，需切除。隐睾扭转也为此型。

（2）鞘膜内型，临床较多见，好发于青少年。

（3）睾丸系膜型，临床罕见，扭转发生于睾丸顶部与附睾之间的组织。

2、按扭转程度分型：

（1）完全扭转，精索血管内的血流被快速彻底阻断，扭转时间超过6h，睾丸不易被救活。

（2）不完全扭转，早期静脉血流受阻，动脉血流部分受阻；晚期动静脉血流完全受阻。

⊙了解一下精索解剖定义，你可以更好的理解为什么把鞘膜外型的睾丸扭转又称为精索扭转。

精索是位于睾丸上端和腹股沟管腹环间的一对柔软的圆锁状结构。精索内主要有输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、神经、淋巴管和腹膜鞘突的残余（鞘韧带）等。精索的被膜从外向内依次为精索外筋膜、提睾肌和精索内筋膜。

⊙睾丸扭转会有哪些临床表现？

一侧阴囊突发剧痛，常伴下腹坠痛，病程延长，阴囊出现红肿，触痛明显。睾丸位置升高，可为横位。Prehn征（+）：上托阴囊或睾丸时，睾丸疼痛加重（炎症时减轻）。

⊙超声表现

二维：

1、睾丸完全扭转，睾丸实质回声低于健侧，分布不均匀。由于扭转精索内的动脉与静脉血流同时中断，睾丸体积无明显增大。

2、睾丸不完全扭转，早期，仅静脉血液回流受阻，睾丸淤血肿大，实质回声不均匀。晚期，睾丸缺血坏死，实质内出现小片状低回声区，或条状低回声，呈放射状分布。

3、精索末端扭曲、增粗，呈线团样高回声，并可见到“线团”嵌入“睾丸门”而形成的镶嵌征。

4、附睾肿大，回声不均匀。睾丸附睾在阴囊内的相对位置改变，附睾不再位于睾丸后外侧，而位于睾丸的前外侧或前方或内侧。

5、阴囊壁增厚，回声不均匀。睾丸鞘膜腔少量积液。

彩色及频谱：

1、睾丸完全扭转：睾丸及扭曲的精索内无血流信号显示。

2、睾丸不完全扭转：早期，肿大的睾丸内血流信号明显减少，扭曲的精索内血管走向不连续，睾丸动脉及其分支的血流阻力指数明显增高（因为静脉受压明显，回流明显受阻）；晚期，睾丸内血流信号消失。

⊙鉴别诊断

1、与睾丸附件扭转鉴别

睾丸附件附着于睾丸上极，为一带蒂的数毫米大小的椭圆形小体，为苗勒管残留。附睾附件附着于附睾头，为午菲管残留。

附件扭转以儿童少年多见，临床表现为一侧阴囊轻度红肿，局部触痛明显。

扭转的睾丸附件，呈卵圆形或圆形，回声不均匀，位于睾丸上极或附睾头旁。

肿大的睾丸附件内无血流信号显示，其周围组织血流信号增多。

睾丸大小形态及血流分布正常。

2、与急性睾丸炎、急性附睾炎鉴别

后者多见于中老年人，可伴发热、白细胞增高，疼痛症状较轻。声像图特点：炎症区域肿大，呈不均匀的低回声。CDFI：炎症区域血流信号明显增多，频谱呈高速低阻型。

附睾炎累及睾丸

补充：急性睾丸炎与睾丸扭转后松解的鉴别点，急性炎症，疼痛越明显，睾丸内血供越丰富；扭转松解疼痛明显减轻而睾丸内血供增多。

⊙发现睾丸扭转后该怎么处理呢？

1、手法复位

诊断一经确定，未超过6h，短时间内不具备手术条件或患者家属不愿意接受手术的，可以立即试行手法复位予以矫正。手法复位无需特殊准备，可能更快的解除扭转，恢复睾丸血供。

2、手术探查及睾丸固定术

手法复位失败或怀疑睾丸坏死，应立即行阴囊探查术。手术在发病6h内进行，睾丸可%保留；6-12h睾丸可有70%的机率存活；12-24h睾丸仅有20%可能存活；大于24h睾丸存活的可能性极小。

☉发现睾丸附件扭转又该怎么处理？

睾丸附件扭转的危害不大，可不需要外科手术治疗。但切除扭转的坏死组织，可以消除病人疼痛，手术仍有价值。

☉超声造影在睾丸扭转中的应用

睾丸完全扭转：造影后整个睾丸实质无造影剂进入，但周边可有粗大环状增强回声包绕；

睾丸不全扭转早期：睾丸实质内造影剂呈“慢进慢退”，但峰值强度差无明显变化。

睾丸不全扭转中期：实质内造影剂分布不均匀，“慢进慢退”更明显，峰值强度差明显减低。

睾丸不全扭转晚期：睾丸实质内无造影剂显示。

⊙提高警惕，我们可以做的更好！

睾丸扭转是年轻男性失去睾丸最常见的原因。急性期声像图表现可为正常，故易误诊为别的疾病（急性附睾炎、急性阑尾炎等），而失去最佳治疗时机。为了防患于未然，对于睾丸持续隐痛但初次检查正常的病人，我们可以在45min到1h内反复做彩色、能量及频谱多普勒检查是否有扭转的细微变化；对于手法复位成功的病人，一定要告知病人如果再次出现疼痛，医院。

⊙引用及参考文献

《超声医学》第6版下册郭万学主编

《超声误诊漏诊病例分析》黄品同黄福光主编

《浅表器官超声医学》李泉水主编

《急诊超声检查》

O.JohnMaJamesR.mateer著

丁香园超声时间之睾丸下降及相关疾病

超声医师必备知识之阴囊急症--睾丸扭转侯毅华斌的超声世界

长按