布氏杆菌病是由布氏杆菌(小型革兰阴性杆菌，细胞内寄生)引起的人畜共患疾病，主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙古地区，羊、牛及猪为主要的传染源，20世纪70、80年代末本病疫情趋于缓和，到90年代疫情又有回升势头，而且随着人们生活水平、生活方式、人口流动性增加，其发病已经从以职业相关性疾病为主变成以由食物引起的疾病为主。

该病常侵袭脊柱引起布氏杆菌性脊柱炎。布氏杆菌性脊柱炎无特异性的临床症状与体征，仅靠临床表现诊断较困难，容易与脊髓型颈椎病、颈椎间盘突出、腰椎间盘突出、化脓性脊椎炎、脊柱结核等疾病混淆，极易发生误诊。

且布氏杆菌性脊柱炎缺乏统一的治疗方案，药物及手术治疗方案不统一，根据世界卫生组织(WHO)第6次联合公报所制定的原则，用四环素+链霉素，或依据这一方案的药物替换治疗，国内外许多学者观察此方法的有效率不高，仅60%，而复发率却较高。

布氏杆菌性脊柱炎患者中腰椎为最常见感染区域(L4-5和L5-S1多见)，胸椎和颈椎次之。该病多见于成年人和老年人，其早期诊断与治疗对控制疾病发展极为重要。

由于该病临床表现多样且无特异性，及医生对此病的认识不足，临床上对布氏杆菌性脊柱炎误诊并因此延迟治疗的病例仍比较多。现将近年来有关布氏杆菌性脊柱炎的实验室、影像学诊断依据及治疗方法的研究进展综述如下。

1　关于布氏杆菌性脊柱炎的诊断

根据WHO的临床和实验室诊断标准，脊柱布氏杆菌感染的诊断基于:①肛温38℃；②血培养或经皮椎弓根脊柱周围病变软组织细菌培养阳性；③标准血清试管凝集法，滴度≥1：；④相关的临床特点(休息后不能缓解的腰、胸背及颈部疼痛等)；⑤磁共振成像显示相应脊柱病变。

1.1　临床表现　

布氏杆菌性脊柱炎患者临床表现为发热、乏力，持续性颈、胸、腰背部疼痛及四肢疼痛等神经根受压症状。①患者均有不同程度的发热，以弛张热多见，波状热虽少见，但具有代表性；

②多汗为本病突出症状，多数患者全身乏力；③关节疼痛，呈游走性，可累及骶髂、髋、膝、肩、腕等关节；④睾丸炎，睾丸及附睾可受累，多为单侧，伴明显压痛；⑤其他症状，如神经痛、头痛、淋巴结肿大、肝脾肿大等。

1.2　专科查体　

脊柱活动明显受限，感染相应或邻近节段深压痛及叩击痛明显，持续性胸背、腰背部及颈部疼痛，伴相应节段神经根放射痛或脊髓受压症状，如四肢肌力减弱伴放射痛、四肢皮肤感觉减退、腱反射(膝腱、跟腱等)亢进等。

患者常因下肢疼痛而不能走路，但极少出现瘫痪。布氏杆菌性脊柱炎的表现缺乏特异性，与颈、胸、腰椎间盘突出，椎管狭窄，脊柱结核，腰椎退行性变等临床表现相似，难以鉴别。

1.3　实验室检查

1.3.1　免疫学试验　

目前关于布氏杆菌性脊柱炎免疫学检测方法主要有:布氏杆菌凝集试验、酶联免疫吸附试验(ELISA)、2-巯基乙醇(2-ME)试验、补体结合试验、人球蛋白免疫试验、皮内试验及其他免疫试验:反向被动血凝试验、反射免疫、间接免疫荧光试验等，可帮助确诊及鉴别诊断。

1.3.2　血液学检查　

杨伟良等通过对80例布氏杆菌性脊柱炎患者的临床分析指出，布氏杆菌凝集试验均阳性，白细胞(4.85~10.10)×/L，血沉25.50~65.80mm/1h，C反应蛋白48~mg/L。白细胞、血沉、C反应蛋白对布氏杆菌性脊柱炎患者的诊断具有一定意义，但缺乏特异性。

1.3.3血清学检查　

血清学检查往往提供了关于实验室诊断布氏杆菌病唯一阳性指标，但凝集效价没有明确的诊断值，通常被认为凝集效价1：具有诊断价值，然而在地方病流行地区，凝集效价1：更加准确。

Song等报道，一例50岁患者，颈部布氏杆菌感染伴有神经损伤症状，但该患者的血培养和血清学检测均为阴性，对该患者的诊断是基于MRI及脊柱周围病变软组织培养。所以当患者的血清学检测为阴性时，血培养及脊柱周围病变软组织培养应同时检测，帮助确诊该病。

1.3.4　血培养及病变组织细菌培养　

从血液或组织样本分离培养布氏杆菌阳性诊断该病是确切的，阳性率为50%~70%。

1.4　影像学检查　

X线平片、CT扫描均可用于本病的诊断，CT、MRI表现典型，但MRI最具有诊断意义。X线、CT影像学表现为相邻椎体上下缘的骨质破坏，可见小的骨质缺损，呈不规则虫蚀样、小类圆形改变，椎体边缘骨质增生明显，但无椎体压缩或只有轻度楔变，少数椎间隙变窄及椎小关节不规则骨质改变。

但布氏杆菌性脊柱炎与脊柱结核、腰椎退行性病变等在X线和CT表现上相似，缺乏特异性，且无法观察脊柱周围软组织改变，容易误诊。

MRI可用来及早发现脊椎椎间盘炎性改变、椎间隙的变窄、神经根的受压情况和脊柱周围软组织炎性改变。布氏杆菌性脊柱炎感染的典型表现可在患者出现症状后的1个月之内发现。

也有学者认为，虽然人体感染布氏杆菌后2~4周出现症状，但影像学表现可能在最迟12周甚至更长时间后出现。

Gorgulu等认为，虽然X线平片、骨扫描、CT可用来诊断该病，但最好的影像学诊断为MRI。Bozgeyik等通过对布氏杆菌性脊柱炎患者的MRI观察并与X线、CT结果对比，认为MRI是首选的影像学检测方法，其急性期MRI表现为病变椎体、终板、椎间盘在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；

亚急性期和慢性期，受侵椎体和椎间盘在T1WI和T2WI上表现为不均等信号，与急性期T1WI信号相比，信号强度增强。Akman等提出布氏杆菌性脊柱炎不存在椎旁软组织脓肿，这一观点现已被很多学者否认。

杨新明等报道的布氏杆菌性脊柱炎在MRI上显示界限不清、软组织异常信号和椎旁有薄且不规则增强的脓肿壁，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。

布氏杆菌性脊柱炎通常是由于诊断不及时和治疗不彻底造成的，而早期诊断和鉴别急性期及慢性期对该病的治疗非常重要。MRI在DWI和T1、T2加权的基础上可以敏感地快速判定患者是否处于急性期和慢性期。

Oztekin等对25例脊柱布氏杆菌感染的患者进行了研究，这些患者根据症状发现时间被分为3组，发病症状3个月内为急性期，3~12个月为亚急性期，超过12个月为慢性期。25例患者中8例(32%)为急性期，6例(44%)为亚急性期，11例(44%)为慢性期。

急性期患者椎体、椎体终板、椎间盘T1加权为低信号，T2加权高信号；亚急性期和慢性期T1加权为低信号，T2加权为非均匀混杂信号；所有患者在急性期、亚急性期、慢性期压脂像均表现为高信号。

急性期8例患者的20个(32.2%)椎体DWI均为高信号；亚急性期6例患者的14个(21.8%)椎体中，4例患者的10个(15.6%)椎体DWI为高信号，2例患者的4个(6.2%)椎体DWI为高信号；慢性期6例患者的30个(46.8%)椎体DWI均显示为低信号。MRI是诊断早期布氏杆菌性脊柱炎的有效手段，结合患者的临床表现、流行病学、实验室检查及病史等，可在很大程度上提高布氏杆菌性脊柱炎的诊断，减少误诊。

2　布氏杆菌性脊柱炎的治疗进展及疗效分析

布氏杆菌性脊柱炎可以侵及脊柱任何部位，通常最先侵犯血运丰富的终板系统，然后扩散到整个椎体，病理改变为椎体内局限的非特异性感染性肉芽肿形成，并累及邻近椎间盘的软骨组织。其病变部位多位于腰椎，L4发病率最高，可同时累及2~3个椎体。布氏杆菌性脊柱炎的治疗包括抗生素药物治疗和及时有效的外科手术治疗。

2.1　药物治疗　

布氏杆菌是胞内寄生菌，主要在人体网状内皮系统的细胞内繁殖，不易被机体免疫系统识别而被完全清除，易由急性转为慢性。普通药物很难进入细胞内杀死细菌，可采用能够进入细胞内并在细胞内酸性环境中发挥作用的抗菌药物联合治疗，缩短病程，从而减少并发症及防止复发。国外研究显示四环素类是治疗布氏杆菌疾病最有效的药物，且易购、廉价、不良反应小，在任何年龄段都是安全的。

国际卫生组织对布氏杆菌病治疗建议为:强力霉素(四环素类)+利福平，治疗时间为6周；强力霉素(四环素类)+链霉素，强力霉素治疗时间为6周，链霉素治疗时间为21d。

Karabay等的临床研究表明，多西环素-氧氟沙星治疗效果满意。抗生素治疗布氏杆菌病是强制的、必须的。Rolain将31例脊柱布氏杆菌感染患者分成两组进行药物治疗，第一组采用DRC治疗方案:强力霉素(mg，2次/d)+利福平(mg，1次/d)+磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(mg/mg，2次/d)；第二组采用DRO治疗方案:强力霉素(mg，2次/d)+利福平(mg，1次/d)+氧氟沙星(~mg，1次/d)。

药物治疗(最低3个月)停止标准为:①临床症状明显改善(无发热、无神经功能障碍、背部疼痛减少或消失)；②治疗期间血培养阴性、炎症标志物正常≥2个月；③治疗期间3~6个月内MRI检查结果无骨质进一步破坏。

患者符合所有停药标准并没有布氏杆菌感染复发的迹象被认为治疗成功。31例患者中除去6例出现药物不良反应，25例患者(DRC组11例，DRO组14例)均治疗成功。该临床试验中，患者人口统计资料、临床特征、最终结果无统计学差异。

Raptopoulou等曾报道1例79岁，脊柱多节段胸椎、腰椎、颈椎布氏杆菌感染患者，该患者颈及腰背痛2个月余，低热、盗汗、心慌、体重减轻4个月余，脊柱活动受限，不能走路，肢体活动时疼痛明显，双腿直腿抬高试验阳性，但无神经体征。患者曾长时间使用未经高温消毒的奶酪。

MRI结果，T1示T7、T8、T9、L3、L4、L5椎体低信号，T2示T7、T8、T9、L3、L4、L5椎体高信号。锝核素骨扫描显像示C4、C5、C6、T7、T8、T9、L3、L4、L5显像明显。

该患者接受8周、3种药物(链霉素1g肌肉注射，每日1次；多西环素口服mg，每日1次；复方新诺明片口服，1mg，每日1次)联合治疗，第9~12周采用多西环素口服mg，每日1次，利福平口服mg，每日1次)，第13周时患者症状消失，血沉、C反应蛋白正常，核素骨扫描未见明显异常。

2.2　手术治疗　

目前国际对布氏杆菌性脊柱炎患者的手术适应证尚未有统一的定论，需要根据患者的具体情况具体分析，谨慎选择手术，尽量避免手术对患者造成的伤害。

Katonis等认为布氏杆菌性脊柱炎的手术适应证为:①脊柱炎明显，伴有顽固性腰背痛；②合并神经根痛；③发生病理性骨折；④椎旁脓肿明显。

杨新明等指出，经药物治疗1个疗程后症状不见好转，具有下列指征应手术治疗:①椎旁脓肿或腰大肌脓肿；②椎间盘破坏；③脊柱不稳定；④伴有其他细菌混合感染者。随着人们对脊柱生理功能重建重要性和生物力学稳定性的认识的加深，在布氏杆菌性脊柱炎积极的药物治疗中，患者如出现椎间盘破坏、脓肿(腰大肌、椎旁)、脊柱后凸畸形、脊柱不稳、神经症状、合并其他细菌感染时应采取手术治疗。

通过手术治疗可以缩短药物治疗周期，减少由药物引起的并发症；通过有效的清创、引流可及时去除病灶、防止感染扩散，减少神经损伤的可能，有效控制感染；通过内固定不仅可以创造稳定的内环境，防止感染扩散，利于控制感染，还可使患者早期进行功能锻炼及康复训练。

手术治疗虽能迅速、明显地缓解病变所致腰痛症状，但须掌握手术指征。Raptopoulou等的研究显示患者虽感染严重，但并未手术，而是通过及时、合理的抗菌药物治疗，临床感染也能得到有效的控制。

2.2.1　前路手术　

可在直视下彻底清除脓肿、坏死椎间盘等组织，清创完毕后，植骨融合内固定，但植入的内置物因和病灶直接接触，可增加术后再次感染风险。也可行单纯前路病灶清除、椎间植骨融合，但因缺乏有效内固定，会导致骨块吸收、移位，从而带来一系列并发症。

颈椎布氏杆菌感染适合此类手术，该疾病非常少见，此前文献报道在脊柱布氏杆菌感染疾病中发生率6.6%~10.5%。贺永雄等通过对15例颈椎布氏杆菌感染患者采用一期颈前路病灶清除，清创完毕后行植骨融合内固定术，患者术后JOA评分较术前提高，差异具有统计学意义(P0.05)。术后随访患者无复发及严重并发症，内固定在位固定好，植骨融合良好。

2.2.2　后路手术　

可有效清除病灶、坏死椎间盘等组织，清创完毕后可行椎间植骨融合内固定，内固定的植入不直接和病灶接触，可降低术后再次感染和复发的概率，但对椎体前方感染清除困难。若感染局限明显，可暂不行清创、引流，直接行经椎弓根内固定植骨融合，可维持感染腰椎的稳定，从而防止感染扩散、控制感染，避免因清创引起的感染扩散。

杨新明等对78例具有手术指征的胸、腰椎布氏杆菌感染患者采用一期病灶清除联合后路椎弓根内固定治疗，术后12个月内均无加重患者，术后1年的改善率及痊愈率分别为%和91.03%。

2.2.3　前后路联合手术　

既可通过前路彻底清除病灶、坏死椎间盘等组织，尤其椎体前方的感染，又可通过后路经椎弓根内固定植骨融合，创造稳定的内环境，避免内植物的感染。张国军等通过对15例腰椎单节段布氏杆菌性脊柱炎采用前后路联合手术治疗，术后随访12~30个月，平均15.8个月，患者全部治愈，未发现布氏杆菌性脊柱炎的复发。

手术治疗的目的不仅通过病灶清除促进痊愈，更重要的是解除椎管内神经压迫，通过植骨内固定恢复脊柱稳定性。也有对单纯椎间盘破坏或伴有椎间盘脓肿者采用介入方法治疗，如经皮穿刺椎间盘病灶清除、椎间隙冲洗、引流。

3　总结及展望

目前文献报道关于布氏杆菌性脊柱炎手术及药物治疗远期效果不确定，且病例数少、随访时间短，对于布氏杆菌性脊柱炎手术治疗后的复发情况，需要进一步随访，以便对布氏杆菌性脊柱炎患者进行更加合理的分析，定制个性化的治疗方案，正确掌握手术适应证，避免手术对患者造成过多损伤。

感染、炎症、修复年12月第14卷第4期