在过去的20年里，由于超声设备发展得体积更小、成像质量更高、价格更便宜，直接促进了医疗超声检查的快速发展，即由临床医生在床边实施和解释的超声检查。临床上，急诊科对安全、及时诊疗的需求，加上超声技术创新，促进了急诊床旁超声（重点部位超声检查）技术的发生和发展。研究表明，急诊床旁超声可以有效提高诊治效率，美国超声医学研究所在年提出“超声听诊器”的概念，在急诊诊疗中正迅速从理论走向现实。1超声科超声与急诊床旁超声医用超声技术自年始得到广泛应用，并逐渐形成了超声专业学科，持有超声执业医师资格证的医师实施超声检查通常用于检测特定器官和（或）疾病，包含器官的详细测量，并出具报告。由于耗时，且不能全天候启动，20世纪80年代末至90年代初，急诊床旁超声被急诊及创伤外科医生首先应用于穿透伤救治中，被称为创伤超声重点评估（focusedassessmentsonographytrauma，FAST），即利用超声进行重点部位评估的超声检查，可在创伤舱内快速筛查创伤患者腹腔内出血，以明确手术与否，而不必将不稳定的患者转移到CT室扫描或求助于诊断性腹腔灌洗等侵入性检查。此后适用于各种急诊重症的急诊床旁超声得到迅猛发展，使得急诊医生可快速获取信息而不必将患者暴露在有害环境中，同时也被广泛地用于资源有限的急诊环境中，如院前环境，包括救护车和灾害环境，以及战场医学（即最初开发手持超声检查的目的）等。对急诊床旁超声检查的一个常见误解是，它可以取代超声专科检查。事实上，急诊超声是二元性质，即“是”或“不是”，是定性而非定量。它既非诊断性，也不是要取代专科超声。例如，一位临床表现可疑心包填塞的患者，床旁超声负责解决“有没有心包积液？需不需要心包穿刺”的问题；在疑似充血性心力衰竭恶化的患者，急诊床旁超声是用来明确心功能下降的情况，而不是给出测定的射血分数数值。综上，急诊超声是在特定时间和临床表现下由急诊医生重点回答特定的临床问题，是聚焦目标并以目标为导向，这意味着它通常局限于确定特定病理是否存在，主要是一种定性评估。一般情况下，不会进行特定的测量，不是通常意义的明确诊断的检查，而是作为额外临床信息的数据，必须与其他检查结果一起整合到急重症患者整个临床表现中，以便为快速诊疗提供信息。急诊超声允许对明确的适应证进行更广泛、更便宜的筛查，这使得减少临床成本效益成为可能。当然其局限性在于如果需要更详细的测量时，需向专科超声寻求帮助，但二者并无冲突。必须认识到作为一项依赖于个体能力的技术，急诊超声检查须经过恰当培训，有充分质量保证。2急诊床旁超声的适用范围急诊床旁超声是为了急诊医生能够以较高的准确性获得临床信息，因此急诊超声适用范围就是围绕急诊患者需求。急诊科的床旁超声检查与重症监护超声检查的临床应用相同，例如因呼吸道症状就诊的急诊患者，其症状通常是由常见疾病引起的，如心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺栓塞等，根据已有研究结果发现，急诊床旁超声对诊断有呼吸道症状的患者中最常见的疾病具有极好的准确性，这些疾病常涉及心脏、肺或腿部深静脉，这些都可以用超声波直接可视化。因此急诊床旁超声主要包括目标导向超声心动图、心脏骤停时的超声心动图、胸部超声检查，动静脉血管、深静脉血栓和肺栓塞的评估，腹部超声检查、泌尿系统、创伤中的超声检查以及超声引导下各种有创操作等。当然急诊科特有的一些应用，包括右上腹的阑尾超声检查，产科、睾丸、软组织、肌肉骨骼和眼部超声检查也是适用范围。3急诊超声的临床应用3.1　扩展创伤超声重点评估（extendfocusedassessmentsonographytrauma，e-FAST）　在创伤患者中，快速评估以确定腹腔内出血来源或其他严重损伤至关重要，获得创伤评估结果的时间关系到患者预后。e-FAST起源于年的术语FAST检查，是在一次国际共识会议中，用来描述这种综合、目标导向的床边超声检查。它是在FAST的基础上，将对胸部扫查扩展以发现创伤导致的张力性气胸等胸部损伤。e-FAST可对患者进行即时、动态和重复的评估。作为一种廉价的非侵入性检查方法，可以在复苏室进行，从而避免可能的继发风险。快速检查者可以在5min内完成e-FAST，现已证明对临床上显著的腹内损伤诊断具有73%~99%的灵敏度、94%~98%的特异度和90%~98%的总体准确率。使用e-FAST可以减少对CT或诊断性腹腔灌洗的需要，并减少适当干预的时间，从而降低成本，减少住院时间和总病死率[7]。近年来，e-FAST已经被急诊医师熟练运用于该类患者的评估，虽然目前指南强烈推荐对创伤患者进行CT扫描评估。但是CT扫描费用昂贵、程序复杂（包括静脉注射造影剂）且有辐射暴露，而e-FAST快速、非侵入、可在患者身上重复使用，且不需要将患者从急诊科转移到另一个单元，因而可以更好地运用于血液动力学不稳定或需要手术的危重患者。e-FAST可以在患者到达后立即在床边进行，从而节省诊断时间，可迅速执行治疗方案。有研究表明，e-FAST在病情严重情况时较CT检查似乎更能获益。当然也有漏诊多器官损伤的风险，必须进行临床随访，并在必要时行全身CT扫描，避免遗误。3.2　急性呼吸困难的“蓝色方案”评估　曾经因充气的肺泡中空气会使超声波光束偏转，图像充满伪影，无法运用于临床，但Lichtenstein根据伪影发明了被称为“蓝色方案”的肺部超声，可揭示潜在肺疾病病理，帮助诊断气胸、胸腔积液、肺实变、肺水肿和深静脉血栓等。在评估急性呼吸困难、心力衰竭、成人呼吸窘迫综合征、肺炎和气胸方面，急诊床旁超声已被证明优于体检和胸部X线，其性能通常与胸部CT相当。在重症监护环境中，超声检查已被证明比听诊或胸部摄像更准确地检测胸腔积液、实变和肺泡间质综合征。对正在使用或已脱离呼吸机的重症患者利用床旁超声系列检查，可以完成肺复张操作、呼气末正压通气（positiveendexpiratorypressure，PEEP）滴定或识别，俯卧位通气患者的效果评估等。有经验的急诊医生，可以在几分钟内完成“蓝色方案”，有助于短时间内做出有确定意义的决策。以前随着新冠肺炎的爆发，因业务需求而大幅增加医疗系统压力，进一步突显出急诊床旁超声在减少胸部平片（chestX-ray，CXR）和CT资源使用方面的效用，也为可频繁重复以评估治疗干预效果的动态成像方式增加了优势。3.3　血流动力学不稳定的临床评估　将血流动力学不稳定的患者送出急诊科进行综合诊断检查通常即不切实际也不安全。急诊医生可以通过急诊超声心动图快速排除危及生命的病变。年，美国超声心动图学会和美国急诊医师学会建议紧急超声心动图主要应用包括：心包积液、右心室扩张、整体心功能、容量状态和指导急诊有创操作，如心包穿刺和经静脉起搏器的定位。3.3.1　对心肺复苏的指导　急诊医生经常被要求处理原因不明的心脏骤停患者。脉搏触诊已被证明是一种不可靠的确定心脏活动或血压存在的方法，脉搏检测的灵敏度低至55%。多项前瞻性研究显示，超过50%的无脉搏电活动患者的机械性收缩不足以产生可触及的脉搏。紧急超声心动图可以通过检测心脏是否存在协调活动，在心脏骤停复苏期间取代脉搏检查。此外，多达10%的电性停搏患者实际上可能存在机械性收缩或心室纤颤，急诊超声心动图可以识别这些患者，因此对于是否终止复苏，是一个非常有价值的工具。3.3.2　急性左心衰竭患者左心室功能的急诊评估　对不明病因“呼吸困难”的患者，可以结合肺和下腔静脉检查来评估左心室功能，以帮助鉴别充血性心力衰竭与其他原因的呼吸困难。在一项对99例患有未分化呼吸困难的急诊患者进行的前瞻性研究中，3名有超声检查经验（次超声检查）的急诊医生检测左心室收缩、舒张功能，并行肺超声检查间质水肿和胸腔积液的征象；与单纯的临床印象相比，这种超声诊断心力衰竭的准确率提高了20%（95%CI8%~31%），急诊超声心动图使47%（95%CI37.3%~57.8%）的患者改变了治疗方法，并取得了较好的疗效。3.3.3　对休克的指导　休克或未分化低血压在急诊室极其常见，这些症状也是住院患者病死率的预测指标，由于急诊危重患者可立即得到的临床资料有限，因此急诊医生对不同类型休克的鉴诊范围远比专科要广泛且大多无法迅速完成。休克中的快速超声是诊断和处理可能不是由创伤引起的未分化休克的有价值的工具。例如，通过测量左心室舒张末期面积，或可视化左心室充盈不足，可以在几分钟内确定是否存在血管内容量的减少。在诸多方案中，休克的快速超声评估方案以估计心脏超声心动图、中心静脉压、主动脉夹层或动脉瘤，最后评估腹部象限是否有任何游离液体的迹象（即出血）为主，换句话说，使用急诊超声检查可以简单而快速的检查心脏、肺、腹部、大血管和外周静脉，即心血管系统的“泵、水箱和管道”，可提高早期识别低血容量的特异性。因此，急诊超声检查是诊断危重患者不明原因休克的一种合适的工具。此外当休克是混合型或病因不明时，通常液体复苏治疗是处理休克患者的重要组成部分，此时评估容量状态至关重要，下腔静脉管径变异率评估是帮助确定容量状态的有价值工具。3.3.4　心包积液和心脏填塞　急诊科超声心动图已被证明在处理创伤方面非常有影响，特别是检测心包积血。对于心脏损伤，使用急诊超声心动图可使到手术室的时间减少63.4%。另一项研究表明，存在心包积液或心脏活动对于确定创伤后是否行急诊开胸手术，对术后的幸存者具有绝对相关性，在危急环境下，使用急诊床旁超声心动图可以指导临床决策，可以使不会从中受益的患者避免大型和具有潜在危险的手术。急诊超声心动图对于有无心包积液以迅速排除心包填塞的病因极其有效，有研究发现急诊医生使用急诊超声检测心包积液的敏感度为96%（95%CI90.4%~98.9%），特异度为98%（95%CI95.8%~99.1%），这减少了心脏骤停患者在没有立即获得正式超声心动图的情况下进行经验性（而且往往是非治疗性）心包穿刺的需要。如果在循环不稳定的患者中发现中到大量心包积液，可以在超声引导下直接进行心包穿刺。3.4　肺血管栓塞　大面积肺栓塞患者可能会在没有任何先驱症状下出现休克或心脏骤停，早期溶栓治疗可使这类患者的病死率降低33%。大面积肺栓塞患者多不稳定，无法离开急诊室接受CT扫描。因此，急诊超声心动图成为识别因大块肺栓塞导致循环不稳定或心脏骤停患者的重要工具。在这些患的心脏超声中，通过右心室扩张，左心室为排空、高动力，可以对疑似肺栓塞做出推定诊断，进而考虑溶栓治疗。急诊科超声心动图对肺动脉栓塞的危险分层也有一定作用，这些信息可能会改变处置决策。在病情稳定的肺动脉栓塞患者中，右心室扩大的发现可能促使急诊医生寻求更积极的治疗，以及更高水平的监测。3.5　对急腹症的指导　腹部超声检查右上腹伴压痛的患者对急性胆囊炎的诊断有一定价值。急诊医生对急性胆囊炎进行的超声检查与行放射学影像和胆道成像一样准确。利用急诊超声检查胆囊炎可以定位隐匿性脓毒症的来源，并给予患者有效处置。阑尾可能被充气的肠管遮挡，超声检查阑尾较困难，但对于患阑尾炎的儿童和孕妇来说，阑尾超声可能是惟一可行的影像学检查。另外，对于肠系膜血栓的患者，腹部超声检查的作用不大。在急诊，除外下腹痛的育龄期女性患者罹患异位妊娠至关重要，急诊超声检查对异位妊娠有99%的灵敏度和99.9%的阴性预测值。急诊医生同时使用腹部和经阴道超声是安全、准确的，可以快速诊断危及生命的紧急情况，并减少患者住院时间，同时利用经阴道超声还为阴道出血和超声检查结果不确定的孕妇提供预后信息，为低风险患者提供准确、高效的处置。非妊娠盆腔疼痛患者的诊断、治疗和处置通常需要放射科提供更高级的影像学检查。超声诊断睾丸扭转的敏感度为96%~%，特异度为80%~90%，对附睾炎、睾丸炎的敏感度和特异度为80%~90%。由于许多急诊科无法随时获得全天候的放射影像检查，因此急诊医生可以对睾丸扭转的患者进行快速的超声检查，从而改善该类患者的预后。3.6　皮肤软组织感染　软组织和肌肉骨骼超声检查是急诊超声相对较新的应用，包括骨折识别、肌腱损伤评估和异物识别。超声检查可以诊断90%以上的骨折，包括传统放射学难以诊断的，如舟状骨骨折。用超声检查骨折可以减少对X光检查的需要。急诊超声检查对四肢肌腱损伤的敏感度为%，特异度为95%。在检测部分肌腱损伤方面，它比体检更敏感；与磁共振成像或手术探查相比，它降低了成本、时间要求。超声检查可以识别异物，并有针对性地取出，减少重复就诊和费用。当急诊医生根据体格检查不能确定脓肿是否存在时，超声检查可以提供有用的信息，从而切实地提高外科手术探查、引流的针对性，在大约1/4的病例中，超声检查使医疗处置恰当率提升5倍左右。3.7　引导有创操作　侵入性手术，如中心静脉置管、胸腔和腹腔穿刺术等，在急诊床旁超声推广使用之前，通常是使用体表标志性结构进行识别，“盲目”的方法可增加并发症风险，如气胸、器官穿刺伤、感染和反复穿刺的血管损伤。在急诊超声的引导下，以上并发症的发生率可大大降低。紧急气道管理可导致较高的并发症和病死率增加的风险，急诊超声引导可以快速筛查困难气道，评估吸入风险的高低，提供正确的气管插管位置、识别环甲切开术的环甲膜位置，作为一项新兴技术显示出良好的前景。4急诊床边超声的现状及未来发展临床需求决定技术发展，在过去的20年里，虽然最初急诊医生实施急诊床旁超声及解释图像的技能受到怀疑，但随着技术发展和培训质量提高，急诊学科已能很好地运用床旁超声，急诊床旁超声已经成为急诊科不可或缺的重要诊断工具之一，它正在给急诊学科带来革命性的变化。现今美国急诊医师协会要求急诊医师必须掌握急诊超声技术，欧洲、日本急诊医师已普遍应用超声协助诊治患者，中国《医院医疗服务能力指南（年版）》，急诊医生需要掌握的关键医疗技术中，第一条要求就是开展床旁超声。当然急诊医生在进行急诊超声实践操作前，需要接受足够的培训和实践，以保证获得高质量的图像，准确地解释图像，并能够将超声检查结果整合运用到临床决策中。在未来，急诊医生会掌握越来越多的急诊床旁超声应用，包括各种附加应用，诸如评估整体左心室收缩功能、右心室扩张功能、瓣膜功能等，并且随着这些新应用的继续传播成为急诊床旁超声检查的常规项目，通过努力，以上种种将改变急诊医生的临床实践以及与专科医生之间的互动，急诊医生的超声检查结果将可能纳入专科临床决策中。

参考文献（略）

引用本文：刘红升，赵晓.急诊床旁超声的临床应用[J].中国实用内科杂志,,41(3):-.