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姓名：刘**，44岁，育1女，-10-5日首诊
主诉：发现精中带血20余年。
患者20年多前因纵欲过度发现血精，精液略显红色或带血丝，严重时血液多精液少，射精无不适感，小便有时阴茎不适甚至灼热似痛感。多次在外院医治，长期服六味地黄丸未效。年6月于深圳医院查下腹部CT示：1、考虑前列腺结石或钙化相鉴别，请结合临床。2、双侧精囊腺不对称，原因待查。3、右肾结石碎石史，但结石仍在。现症见：患者精神欠佳，久蹲后起身头晕，右侧腰酸痛连右侧腹股沟，尿黄，着凉易腹泻；吹空调较少，口干不苦，胃纳可，睡觉差，入睡困难。脉弦细数，舌淡红苔薄白。既往有“高血压”病史3年，在服西药控制，血压最高/mmHg。
从肾阴化火损伤血络：二至地黄汤+小蓟饮子+当归补血汤加减：女贞子20旱莲草30生地15白芍10茯苓10金樱子10小蓟15苎麻根30血余炭10（包煎）三七粉10（冲服）生黄芪30当归10芡实10：七剂。
-11-29：服药一个月，先后减芪归，去三七，最后加杜仲收尾。后血精好转，肉眼观察已正常，且无不适感，着凉易腹泻较前改善，现觉右侧腰酸痛连右侧腹股沟，每次房事后明显些，小便时阴茎或会阴部仍有不适感，现症见：精神欠佳，偶头晕，工作压力一般，易紧张，运动偏少。胃纳可，睡眠差，入睡困难。大便日1次，质干，成形。舌稍暗红苔薄黄，脉细弦。
1、从二至地黄汤合小蓟饮子+一贯煎加减治疗：女贞子20旱莲草30生地15白芍20灸甘草10金樱子10小蓟10黄精10山药10生麦芽30枸杞10石斛10乌药10沙参20三七粉3；10剂服半个月。
2、做药丸：从肾阴化火损伤血络：二至地黄汤+小蓟饮子+当归补血汤+莲子清心饮加减：女贞子20旱莲草30生地30白芍10茯苓10金樱子10小蓟15苎麻根30血余炭10三七10生黄芪30当归10生地榆30山萸肉10山药10乌药10丹皮5琥珀10小蓟10藕节10阿胶（烊化）10麦冬10莲子心5石斛10：14剂。做成蜜丸，每次8克，每日三次，餐后开水送服。共服约3个月。
3.晨服归脾丸，晚服知柏地黄丸，再服三个月。
4.嘱适量运动，慎烟酒避免过度辛辣，稍减房事频次。
-1-25：告知：血精止，至今未发。
病案分析
血精在泌尿外科并不少见,是指精液中存在血液。根据含血量的多少，可以表现为肉眼血精、精液中混有血丝或显微镜下有少量红细胞。许多疾病均可出现程度不同的血精,随着诊断和治疗方法的不断发展,人们对其认识不断深入。
血精的原因如下：①生殖系统感染,包括前列腺炎、精囊炎等,这是最常见的原因；②生殖系统结核,包括附睾、前列腺、精囊结核;③后尿道腺瘤,这是近年被证实的一种后尿道良性肿瘤,以血尿、血精为主要表现；④前列腺和精囊囊肿;⑤性交后血精;⑥特发性血精;⑦生殖系统恶性肿瘤,如精囊癌等；⑧医源性血精,远端输尿管结石体外冲击波碎石后可有短暂血精的出现,前列腺活检亦可引起血精。对生殖系统感染、结核等病变均可行药物和对症治疗,少数结核患者必要时可行手术治疗,顽固性血精可通过精囊镜微创技术根治，然而传统中医药对出血性疾病有较好疗效，尤其对一些顽固性血精有一定优势，它无创，无并发症，费用较低。通过患者病史辅助检查，可知患者血精，可能因体外碎石引起的。
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跟师心得
一、血精症，中医亦称为血精，因传统观念”一滴精十滴血”，所以发生血精后患者及家属都十分恐惧，其实大部分血精都是由精囊炎、前列腺炎引起的，一般不会有严重的后果。关于血精中医很早就对其有一定认识，《诸病源候论》有“虚劳血精出候。此劳伤肾气故也。肾藏精，精者血之所成也。虚劳则生七情六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血具出矣。”说明古人认为房劳过度是血精的主要原因，肾虚是血精的主要病机。
二、滋阴降火是治疗阴虚火旺之血精的常法——精者血之所化，浊去太多。精化为及，赤未变白，故成赤浊，此虚之甚也。这是古人的认识，总归与肾虚有关，而且认为与房劳过度有关。现在主要认为是阴虚火旺，精室被扰，迫血妄行，血从内溢。老师从临床看，大凡病程较长，年龄较大，体质较弱，有过房劳或手淫过度者，其血精多属阴虚火旺比例较高，至少兼夹阴虚火旺之病机。选方药：二至地黄汤；选药：女贞子、旱莲草、生地、白芍、茯苓、山药、泽泻、炒丹皮、黄精、金樱子等，一般少用止血药，火平血自止也。且有如下加减：1、腰酸加+杜仲、续断、桑寄生；2、头晕加枸杞、菊花、沙苑子；3、舌有龟裂或剥苔者，+大补阴丸、花粉、阿胶等，并佐食鳖鱼、龟肉、银耳、淡菜、海参等。
三、补益气血是治血精之本——精者血之粹，血者男之精也。气血或心脾两虚见症者，可因气不摄血、脾不统血而见此病，且为恶性循环，八珍汤、归脾汤、当归补血汤均可，有气陷者，补中益气亦可，芡实一味尤可加入，甘平无毒，益脾固肾也。他如麦芽、神曲、鸡内金，使补而不滞不腻也。
四、清热化湿是治血精之变——有炎症，或频交乱交秽交，湿热从尿道口袭入，薰蒸精室，血热妄行故也，当有生殖泌尿系炎症（前列腺炎，附睾丸，睾丸炎等），且有中医湿热脉症，当在滋阴降火基础上，加入清热化湿如四妙、碧玉散、土茯苓、车前草等。湿热证突出者，甚至可迳投清化，湿热去则血精自消。药如黄连、黄芩、炒栀子、莲子心、知母、蒲公英、生地榆、生地、北沙参、白芍、女贞子、旱莲草、地锦草等。
五、凉血止血是治血精之标——如量多或持续时间长，尤其同时感尿道灼热，舌边尖红甚至起刺，分别在滋阴降火或清热利湿的基础上，参以凉血止血，以治其标：
1、血遇凉而不妄行——小蓟饮子是基础方，苎麻根30克（凉血安精室之要药）、小蓟、侧柏炭、血余炭、藕节炭等是常用效药；
2、强力行房血精，或夹有瘀块，排精尿道痛——茜草、紫草，凉血止血中又兼活化者，或用三七、血余炭、失笑散、琥珀；即便是气血不足亦可酌加1-2味；
六、清心火滋肾水是治疗心肾不交之血精的常法——血精或尿中红细胞质，常有排溺时后尿道路或阴茎不适，或有灼热，或有阴茎微痒感，常用与前列腺炎或后尿道炎并存，莲子清心饮可作为基础方。
七、射精时尿道痛，精液中混有血液，即血精，或尿中有红细胞，有时有后尿道不适：当清心火滋肾水：川连、淡黄芩、莲子心、知母、七叶一枝花、生地、北沙参、白芍、二至、地锦草；慢性前列腺炎波及精囊出现血精，乃心火旺，肾水亏损，火水失济而精血俱出,当清心育肾。
（本病案由曾庆明名中医传承工作室王炎主任医师整理）
曾庆明教授传承室赞赏
