62岁男性，近3个月感觉右侧阴囊肿痛，逐渐加重来查。超声检查发现：
阴囊壁增厚，最厚处约0.7cm，右侧阴囊壁局部可见范围约3.5×1.9cm低无回声。右侧睾丸大小约2.8×1.7×2.0cm，内可见范围约1.0×0.6cm的不规则片状低回声，左侧睾丸大小约2.1×1.8×1.5cm，睾丸实质回声均匀，未见结节。
左侧睾丸周围可见积液，深1.3cm.
CDFI:双睾丸实质内血流正常。
左侧附睾大小正常，附睾尾部可见一直径约0.3cm的强回声；
右侧附睾增大，局部可见多发低回声及点状强回声。
双侧腹股沟区可见多发稍大淋巴结，右侧最大者大小约1.8×0.6cm，左侧最大者大小约1.1×0.5cm，皮髓质结构尚清晰。
术后病理：
讨论：
睾丸附睾结核（Tuberculosisoftestisandepididymis）
1.病因：泌尿系结核与男性生殖系结核关系密切，双侧射精管及前列腺小管均开口于后尿道，感染的尿液通过前列腺尿道时，可进入前列腺及精囊，引起感染，所以临床上常见泌尿系结核并发男性生殖系结核。男性生殖系结核究竟是来自肾结核还是主要由原发感染经血行播放引起，则仍存有争论，部分存在原发感染灶，结核菌经血行播散到达该处。附睾尾部的结核，一向认为是经前列腺、输精管到达附睾尾的，也颇能说明附睾尾的结核来自血行的可能性很大。睾丸结核多是附睾结核的直接蔓延，也可由血行感染引起。睾丸结核无附睾受累者很罕见，应与肿瘤鉴别，如对抗结核治疗无效，应尽早探查。
2.病理机体感染结核菌3～4周后，体内的细胞免疫及延迟性过敏反应建成，早期的炎症反应被肉芽肿性结核结节所取代，结节主要由淋巴细胞、巨噬细胞组成，中心常有干酪坏死，但90％的感染可被控制。在原发感染灶内，结核菌可长期存活不引起疾病，一旦时机成熟就可发病。但因机体已致敏，可以限制感染扩散，但组织破坏较显著。结核的病理改变主要是组织的破坏，结核结节彼此融合，中心发生坏死，形成干酪样病变。纤维化是结核的另一特点，是细胞免疫对干酪样变的反应。纤维化使管道狭窄、闭塞和组织变硬。其次是渗液，是浆膜的炎性反应，大量分泌液体稀释有害物质。结核病变也易见到钙化，干酪坏死后钙质沉着，在病变区域见斑点钙化灶。主要病变为干酪样变和纤维化，结核侵犯输精管时，管壁增厚，输精管变硬、变粗呈串珠状。病变可沿输精管蔓延到附睾尾，然后波及整个附睾和睾丸。镜下早期病变可见附睾小管内含有脱落的上皮细胞、白细胞及大量的结核杆菌，继之出现小管坏死，形成肉芽肿、干酪样变及纤维化。偶可于附睾内见到精子肉芽肿。血行播散时，病变先位于附睾间质内，可见多数粟粒样微小的肉芽肿，然后侵犯附睾管，输精管多无明显改变。附睾的干酪样变很快蔓延到附睾之外，与阴囊粘连形成寒性脓肿，破溃流脓，经久不愈。附睾结核可直接蔓延至睾丸，引起睾丸结核。睾丸固有鞘膜受累时，可有少量渗出液，睾丸固有鞘膜可阻止结核侵犯睾丸，常可见到附睾已完全破坏，而睾丸尚完好无损。
发病年龄与肾结核相同，多见于20～40岁。临床上最常见的男性生殖系结核为附睾结核，附睾结核可在肾结核症状发生之前出现，故临床上遇到生殖系结核患者，必须注意泌尿系统的检查。附睾结核一般发展缓慢，附睾逐渐肿胀，无明显疼痛，肿大的附睾可与阴囊粘连形成寒性脓肿，阴囊寒性脓肿有继发感染，则局部红肿疼痛，脓肿破溃流出脓汁及干酪样坏死组织后，形成窦道。个别患者，起病急骤、高热、疼痛、阴囊迅速增大，类似急性附睾炎，待炎症消退后，留下硬结、皮肤粘连、阴囊窦道。附睾结核的疼痛多不明显，严重者附睾、睾丸分界不清，输精管增粗，呈串珠状，偶有少量鞘膜积液，直肠指诊时，前列腺有硬结。附睾结核可能与休眠状态的结核菌于组织外伤后复活有关。但临床常见的情况是患者有轻度外伤后才对早已存在的硬结开始注意或当感到阴囊疼痛时怀疑有外伤原因。患精囊前列腺结核者可出现血精及精液减少，如病变引起双侧输精管梗阻，患者将失去生育能力少数严重的前列腺结核，形成空洞并于会阴部破溃，形成窦道。
阴囊结核表现如下:
1.附睾结核当病变局限于附睾尾部时，附睾尾增大，结构紊乱，回声低弱，血流稀疏；病变累及整个附睾时，附睾头、体及尾部肿大，不均匀、不规则，以附睾尾部肿大明显。一般情况下附睾结核血流稀少，在少数情况下如并发感染可表现为充血性改变，血流信号丰富。在干酪坏死区域有弱回声灶，液化者表现为暗区，其内无血流信号。睾丸白膜的屏障作用强大，附睾结核多数不侵犯睾丸，所以临床常见附睾结核，而睾丸结核相对较少，有睾丸结核者肯定有明显的附睾结核。
2.睾丸结核睾丸结核由附睾结核浸润而来，部分受累者，与附睾相邻睾丸部分组织呈弱回声，病变内仍可见血流信号，一般睾丸不增大。当整个睾丸受累时，结核在睾丸内播散，形成灶性肉芽肿和灶性干酪坏死灶。声像图见睾丸肿大，睾丸内散在的弱回声斑点灶，此为睾丸结核的特征性表现。
3.在睾丸和附睾结核的进展期，阴囊内积液较少。在慢性期睾丸附睾改变相对稳定时可见鞘膜积液，其量多在中量左右。液体可澄清可浑浊，有纤维分隔和粘连。
4.少部分附睾结核者侵蚀阴囊壁，在阴囊壁上形成脓肿，进而破溃形成窦道。
1.附睾结核主要与附睾炎鉴别，两者在大多数情况下声像图无特殊性容易混淆。结核合并继发感染或充血时，可表现增大附睾病灶区血流丰富；结核性肉芽肿和干酪坏死区呈暗区无血流信号，与非特异性脓肿相似。但细菌性脓肿液化明显，而结核性脓肿较稠，更趋向为低弱回声病灶。
2.睾丸结核有其典型的“斑点灶”是睾丸结核所独有，睾丸结核必定有附睾结核存在。
3.附睾结核波及睾丸时，表现为从附睾浸润到睾丸，附睾病变为主，仅部分紧邻附睾的睾丸受累，而大部分睾丸回声正常。
4.早期附睾结核应与慢性附睾炎鉴别，慢性附睾炎疼痛较明显，常有急性发作及反复发作病史，附睾肿块不如结核硬、大，很少形成局限性硬结，不形成窦道，亦无皮肤粘连及输精管串珠样改变。仅累及附睾尾部的结核灶和慢性附睾炎超声声像图改变相似，很难鉴别。
5.睾丸鞘膜积液是慢性附睾炎常见表现，结核性者多有分隔和粘连。
6.阴囊内有钙化灶，如附睾的钙化斑点可以作为附睾结核的佐证。
7.阴囊壁有病灶如冷脓肿和窦道则支持结核的诊断。
参考文献：实用浅表器官和软组织超声诊断学主编岳林先
