总论

解剖学

一、器官：肾脏（双侧）-输尿管（双侧）-膀胱-尿道

二、肾盂：输尿管与肾脏交界处为肾盂、

三、膀胱三角：两侧输尿管与尿道形成的夹角

四、前列腺：包裹后尿道周围存在前列腺、直肠指诊可触及、当前列腺增生是出现排尿困难、慢性前列腺炎可导致前列腺液自尿道流出

五、分布：上尿路：输尿管与肾盂、下尿路：膀胱与尿道

六、肾脏的组成：

1、唯一肾脏合成物质：EPO促红细胞生成素、

2、肾脏的构成：入球小动脉-毛细血管网（肾小球重要组成部位、特点：入球小动脉直径较大、出球小动脉直径较小、导致毛细血管网内存在压力差、导致毛细血管网具有滤出功能）-肾小盏-肾大盏（3个肾小盏组成）-肾盂-膀胱

3、肿瘤：

（1）肿瘤位于毛细血管网肾脏内称为肾癌、手术治疗时切除患肾

（2）肿瘤位于肾盂部位称为肾盂癌、手术治疗时切除患肾及患侧输尿管

4、肾小球的构成与功能：入球小动脉-毛细血管网-出球小动脉、毛细血管网外部部称为肾小囊、肾小囊开口为肾小管进行重吸收

注：肾小管不是肾小球的组成部分

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血尿

一、分类：

1、肉眼血尿：直视下可见、1L尿液中有1ml血液称为肉眼血尿

2、镜下血尿：高倍显微镜下可见、＞3个红细胞称为镜下血尿

二、血尿与疾病的关系（注：血尿为肾炎最常见的临床表现）

1、肿瘤：无痛性+全程肉眼血尿平

2、肾结核：终末端血尿+膀胱刺激征（脓尿）

3、结石：血尿+腰疼

记忆：无痛全程瘤、终末刺结核、疼痛血尿石

自创记忆：终末结合刺激、全程无痛人流、班长结石腰疼有血尿

三、血尿特点与定位

1、初始血尿：开始段出现血尿、继而消失、部位：前尿道

2、终末血尿：起始段尿液正常、后段出现血尿、部位：前列腺、后尿道、精囊

3、全程血尿：开始至结束均有血尿、部位：膀胱以上部位

四、来源分类

1、肾小球源性：变形红细胞、红细胞多形性、

2、非肾小球源性：红细胞大小形态一致

注：正常人红细胞不能通过肾小球滤过膜、

五、鉴别诊断：红细胞尿与血红蛋白：尿沉渣试验

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蛋白尿

一、诊断：

1、蛋白尿：正常人24小时蛋白尿阴性小于mg为正常，大于mg为蛋白尿、

2、大量蛋白尿：为24小时大于3.5g为诊断肾病综合征的金标准

注：大于3.5一定为“肾病”、小于3.5一定为“肾炎”、肾炎的诊断“金标准”为：血尿

二、分类：

1、生理性蛋白尿（无病）：没有器质性病变、特点：一过性

（1）功能性蛋白尿：剧烈运动、紧张、应激等导致蛋白尿

（2）体位性蛋白尿：因体位改变导致蛋白尿、如脊柱前凸等

2、肾小球性蛋白尿：

（1）蛋白尿最常见的类型、

（2）分类：选择性与非选择性（肾小球存在滤过膜、均属于肾小球源性蛋白尿）

①电荷屏障：白蛋白为主、称选择性蛋白尿、常见疾病：肾病综合征

②分子屏障：大分子蛋白为主、称非选择性蛋白尿、常见疾病：糖尿病肾病

记忆：选择（选择性蛋白尿）白（白蛋白）的美女放电（电荷屏障）

3、肾小管性蛋白尿：＜2g/日、β2微球蛋白为主（β2MG），主要见于：间质性肾炎、

记忆：升小官（肾小管）贱（间质性肾炎）2B（β2微球蛋白）

4、溢出性蛋白尿：

（1）特点：小分子蛋白为主、主要为：本周蛋白、轻链蛋白

记忆：班长某部位小（小分子蛋白）、本周（本周蛋白）液满精溢（溢出性蛋白尿）

（2）常见疾病：多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤的确诊靠：骨穿）

5、分类：尿蛋白：（±）-0.1-0.2g、（+）0.2-1g、（++）1-2、（+++）2-4g、（++++）＞4g

注：7版教材分类（老标准）：两肾（肾小球、肾小管）两水（溢出性、混合型）一分（分泌性、以IgA为主）组（组织性）

管型尿

一、定义：12小时尿沉渣计数超过个透明管型、蛋白质在肾小管、集合管内沉积，

二、分类

1、透明管型：正常人偶尔可见透明管型，当出现大量透明管型尿：常见于肾小管疾病

2、红细胞管型：常见于：急性肾炎、急进性肾炎

3、白细胞管型：常见于：肾盂肾炎

4、上皮管型：常见于：肾小管坏死

5、蜡样管型：常见于：慢性肾衰、慢性肾功能不全、慢性肾炎

6、脂肪管型：常见于：肾病综合征

尿量

一、正常人：-ml

二、分类

1、多尿：24小时尿量：大于ml、

2、少尿：24小时尿量：小于ml或小于17ml/小时

3、无尿：24小时尿量：小于ml

注：蛋白尿：0.1-0,2g：（+），1g-2g：（++），2g-4g：（+++），大于4g：（++++）

血尿：（+）10个，（++）20个，（+++）30个

正常人白细胞：0-5个，大于5个为白细胞尿

正常人红细胞：3个，大于3个为肾炎

肾小球疾病

总论

一、发病机制：免疫介导机制

二、常见表现：水肿

1、肾炎性水肿：肾小球滤过率下降导致水钠潴留、简称：钠盐

2、肾病性水肿：底蛋白血症

三、分类

1、临床分型：急、慢、综合征

2、病理分型：看不懂、读不会

急性肾小球肾炎（急性肾炎、血尿）

一、发病机制：免疫介导机制

二、诱因：上呼吸道感染、致病菌：A组乙型溶血性链球菌

注：机制：成人较多：上呼吸道感染（A组乙型溶血性链球菌感染）诱发人体发病后1-3周内出现免疫介导、婴幼儿多见：可见皮肤感染诱发急性肾小球肾炎

三、病理改变：毛细血管内增生型肾炎、

1、主要增生细胞：内皮细胞、系膜细胞

2、电镜活检典型改变：小丘状、驼峰状改变

三、临床表现：

1、血尿：%镜下血尿，40%肉眼血尿，无血尿不能诊断、

2、蛋白尿：绝对＜3.5g、＞3.5为肾病、、

3、水肿：肾小球滤过率下降导致水钠潴留、水中常见于“眼睑”、

4、高血压

四、实验室检查：

1、首选C3补体：C3补体下降、8周正常（必须正常）、若不正常必须行肾活检

2、抗链O：可增高、无特异性、

3、确诊：肾活检、诊断金标准、活检可见：毛细血管内增生

五、并发症

1、最严重并发症：心衰、高血压脑病、常发生在急性肾小球肾炎1-2周内、儿童常见

六、治疗

1、休息对症为主：对症治疗：（1）水肿：利尿（2）高血压：降压、首选：ACEI（3）抗炎：青霉素

2、绝对禁忌：糖皮质激素、免疫自限疾病

注：细胞毒性药物（如：环磷酰胺）也为该病的禁忌症、

注：上呼吸道感染（A组乙型溶血性链球菌）+血尿+C3补体下降、8周正常（不正常肾活检）+对症治疗=急性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎

一、定义：急性肾小球肾炎+少尿（24h＜ml）、无尿（24h＜）、氮质血症（BUN正常值：3.5-7.1，＞8可诊断）等肾功能急剧恶化的表现=急进性肾小球炎

注：有无肾功能的急剧恶化：无：急性肾小球肾炎、有：急进性肾小球肾炎

二、病例类型：毛细血管外增生型肾炎

1、主要增生细胞：壁层细胞、上皮细胞

2、病理活检光镜下可见：超过50%大新月体，称为“新月体型肾炎”

三、分型

1、I型：抗肾小球基底膜型（抗GBM型）：原位免疫复合物型、特点：IgG、C3在毛系血管内沉积、免疫荧光下呈线条样沉积

2、II型：免疫复合物型：也称为循环免疫复合物型，特点：免疫荧光下呈颗粒状沉积

3、III型：无（少、寡）免疫复合物型：无沉积、特点：出现抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA抗体）阳性

注：I型抗膜线条样、II型复合颗粒状、III型安卡少免疫

三、治疗

1、I型（抗肾小球基底膜型）：

（1）首选治疗：血浆置换、

（2）并发症：Goodpasture征、也称为：肺出血-肾炎综合征、临床表现：咯血、首选治疗：血浆置换

2、II型（免疫复合物型）、III型（无免疫复合物型）：大剂量激素冲击治疗、无效透析

记忆：I型GP把血换、II/III激素把命留

慢性肾炎（慢性肾小球肾炎）

一、发病原因与特点：

1、由急性肾炎迁延1年以上而来、占10%

2、慢性肾炎特点：一般无诱因、病情长、肾功能逐渐加重恶化

3、诊断为蛋白尿：1-3g/日（做题时题眼），易出现贫血

注：做题时方法：1、1-3g看有无诱因、无诱因为慢性肾炎、2、发病以XX月来计算一定为慢性肾炎

二、治疗：

1、主要根本目的：尽可能挽救肾功能恶化、绝对不是消除血尿蛋白尿

2、低蛋白饮食：低植物蛋白饮食、＜0.6g/d

3、肾性高血压

（1）特点：慢性肾炎为引起成人肾性高血压最常见原因、

（2）首选药物：ACEI、

（3）血压控制目标：

①24小时蛋白尿＞1g：血压控制目标：/75mmHg、

②24小时蛋白尿＜1g：血压控制目标：/80mmHg

记忆：大（24小时尿蛋白＞1g）（/75）小（24小时尿蛋白＜1g）38（/80）

肾病综合征

一、诊断：1、金标准：24小时蛋白尿大于3.5g、2、银标准：血浆白蛋白＜30g/L、3、出现：水肿、高脂血症、高胆固醇

注：肾病综合征：蛋白尿+低蛋白+水肿+高脂血症、高胆固醇

二、病理分型

1、微小病变型：（1）常见人群：小于18岁、（2）病因：常见于药物引起：非甾体抗炎药、（3）治疗：对激素极为敏感、无需使用免疫抑制剂

2、系膜增生型：常见人群：18-40岁

3、膜性肾病型：（1）常见人群：大于40岁、（2）特点：最易出现肾静脉血栓：突发腰痛、血尿为并发肾静脉血栓

注：班长一“摸”女“性”就“生”“病”

三、并发症：

1、上呼吸道感染：最常见

2、深静脉栓塞：突发腰痛、血尿为并发肾静脉血栓

3、急性肾功能衰竭：特别少见

四、治疗：首选糖皮质激素、

1、治疗原则：用量足、缓减药、常维持

（1）用量足：起始量1mg/Kgd、疗程：8-12周，（注意治疗时间、8周为最小节点、小于8周症状不缓解必须用到8周）

注：小儿起始量为2mg/Kgd、

（2）缓减药：每三周减10%，20mg/d时严加检测、预防复发

（3）常持量：10mg/d时维持6个月

2、分型与用药

（1）用药8-12周症状完全缓解：激素敏感性、2周转阴：激素高度敏感、4周转阴：激素敏感、8周转阴：激素低敏感

（2）用药8-12周症状缓解后复发：激素依赖性

（3）用药8-12周无效：激素抵抗性

3、激素依赖性、激素抵抗性：

（1）加用免疫抑制剂：环磷酰胺、

（2）环磷酰胺CBX绝对禁忌单独使用必须与激素合用、

（3）环磷酰胺累计使用量达到6-8g必须停药（骨髓抑制）、

4、膜性肾病应及早加用免疫抑制剂、

IgA肾病（隐秘性肾炎、无症状性血尿或蛋白尿）

一、病理学特点：系膜区IgA在沉积为肾小球源性血尿最常见的病因

二、典型特点：反复发作明显血尿、蛋白尿可有可无、绝对不出现水肿、高血压、肾功能恶化改变

三、诊断：、上呼吸道感染后数小时（不超过72小时）出现血尿、血尿出现特别急、特别早

注：鉴别：时间，急性肾炎时间较晚、

四、本病发展快、预后极差

总结：

急性肾炎=上呼吸道感染1-2周+血尿

急进性肾小球炎=急性肾小球肾炎+少尿、无尿、氮质血症等肾功能急剧恶化表现

IgA肾病=反复发作肉眼血尿+无水肿、高血压、肾功能恶化

IgA肾病=上呼吸道感染数小时+血尿

慢性肾炎=蛋白尿1-3g之间发病数月+无诱因

肾病综合征=24小时蛋白尿＞3.5g

无论肾炎、肾病检查最好方法：肾活检

无论肾炎、肾病治疗最好方法：血液透析

尿路感染

总论

一、解剖：肾小盏-尿道为尿路、与肾小球无关、以膀胱分界，分为：上尿路与吓尿路

二、发病机制：肛门大肠杆菌上行感染占95%、致病菌：所有尿路感染：大肠杆菌、所有尿路感染首选：喹诺酮类：XX沙星

注：血性感染为：金葡菌、

三、诊断金标准：尿细菌培养

四、上尿路感染最常见：肾盂肾炎、下尿路感染最常见：膀胱炎、鉴别：有无白细胞管型

五、实验室检查：亚硝酸盐阳性也可提示尿路感染、机制：G-杆菌（大肠杆菌）将蛋白质代谢产物硝酸盐还原成亚硝酸盐

六、杆菌尿路感染：G-杆菌尿培养＞、球菌尿路感染：G+球菌尿培养＞

急性肾盂肾炎与膀胱炎

一、致病菌：大肠杆菌

二、临床表现：

1、急性肾盂肾炎肾炎=膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）+发热＞38℃+腰疼、肾区叩痛等全身表现

2、急性膀胱炎=膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）+发热＜38℃+绝对无肾区叩击痛、腰疼，无全身症状

注：腰疼为区分肾盂肾炎与膀胱炎的重要鉴别点

二、治疗：

1、急性肾盂肾炎肾炎：喹诺酮类、疗程：14天、3日无效可换药

2、膀胱炎：喹诺酮类、3天

注：孕妇、18岁以下禁用，使用：三代头孢，头孢曲松钠、氨苄青霉素

急性肾盂肾炎

膀胱炎

致病菌：

大肠杆菌

大肠杆菌

典型症状：

膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）

膀胱刺激征

疼痛特点：

肾区叩击痛、腰疼

绝对无肾区叩击痛、腰疼

症状轻重：

症状重、全身症状明显

无全身症状

体温：

大于38.0℃

小于38.0℃

尿液特点：

出现白细胞管型

无白细胞管型

治疗：

喹诺酮类、14天

喹诺酮类、3天

慢性肾盂肾炎

一、定义：急性肾盂肾炎迁延6个月以上

二、本质：肾小管与肾间质的慢性化脓性炎症、一般不累及肾小球

三、病因：尿路梗阻、泌尿系畸形、糖尿病

四、临床表现：膀胱刺激征多年

五、实验室检查

1、金标准：静脉肾盂造影IVP、表现：肾盂、肾盏变形、变窄、

注：IVU为膀胱造影

2、银标准：B超，表现：肾脏外形凹凸不平、大小不等

3、铜标准：尿渗透压、比重降低，提示：肾小管浓缩功能减退

六、治疗：去除易感因素、抗生素：分组轮流使用2-4周

无症状细菌尿

一、定义：尿培养有细菌生长、无临床表现

二、需要治疗人群：学龄期儿童、孕妇、肾移植、尿路梗阻

三、治疗药物：三代头孢

急性前列腺炎

一、致病菌：大肠杆菌上行感染

二、临床表现：寒颤高热+会阴部坠胀、疼痛

三、治疗：喹诺酮类

慢性前列腺炎

一、致病菌：大肠杆菌上行感染

二、特点：全身正状轻微+尿道滴白（尿道口白色分泌物流出）

三、治疗：红霉素（唯一例外、其余为喹诺酮类首选）

附睾炎

一、解剖学：由曲折小官构成、一侧连接睾丸、一侧连接输精管、睾丸形成精子后输送到附睾、在附睾内成熟

二、致病菌：大肠杆菌、感染途径：精管逆行感染

三、临床表现：寒颤高热+阴囊明显肿胀、疼

四、治疗：喹诺酮类

前列腺炎

附睾炎

致病菌：

大肠杆菌

大肠杆菌

感染途径：

上行感染

精管逆行感染

临床表现：

寒颤高热+会阴部坠胀感痛

寒颤高热+阴囊明显肿胀、疼

诊断：

睾丸不大

睾丸增大

治疗：

喹诺酮类

喹诺酮类

肾结核（终末刺结核）

一、来源：肺结核-肾结核-附睾结核-输精管结核（特点：输精管串珠样改变、）

二、临床表现：

1、体征：终末血尿+膀胱刺激征+尿液特点：淘米水样脓尿

2、最重要特点：病灶在肾脏、临床表现在膀胱

3、结合中毒症状：低热、盗汗、消瘦、乏力

4、临床表现与分期：

（1）早期（病理性肾结核）：当结核杆菌感染肾小球毛细血管网后、未被滤出、无临床表现、无全身表现

（2）中期（临床性肾结核）：突破肾小球到达肾小展、肾大展、肾盂导致膀胱刺激征

（3）晚期：

①肾自截：结核杆菌腐蚀输尿管，导致输尿管堵塞、当完全堵塞时结核杆菌不能进入膀胱、膀胱刺激征消失、尿液无法进入膀胱、导致肾衰、肾水肿

②膀胱挛缩：结核杆菌刺激膀胱壁、导致膀胱壁增厚出现膀胱挛缩、膀胱容量小于50ml、治疗膀胱扩张术、禁用膀胱镜

五、实验室检查

1、确诊金标准：尿找结核杆菌阳性（抗酸杆菌阳性）

2、诊断银标准：静脉尿路造影IVU、表现：虫蚀样改变、特点：既能发现病变有可评价肾功能

3、诊断铜标准：尿路平片KUB：可见尿路钙化影

注：评价肾功能金标准为：发射性核素肾显像、IVU为银标准（千年老二）

六、治疗：

1、抗结核：同肺结核、HRZ：6-9个月

2、手术治疗：抗结核无效时适用、术前至少抗结核2周、术后抗结核6个月

3、手术方法

（1）病灶清除术：病灶局限与肾盂不通

（2）肾部分切除：病灶局限与肾盂相通

（3）患肾切除术：一侧肾结核严重、另一侧正常

（4）患肾切除术：一侧肾结核严重、另一侧肾积水、功能正常选择

注：积水肾脏功能异常：一侧肾结核、一侧肾积水：引流肾积水、待肾功能正常切除病肾

（5）先行造瘘术、择期切除术：一侧肾结核、一侧尿毒症

（6）膀胱扩大术：膀胱挛缩患者适用

注：两侧均有肾结核、一侧重一侧轻：抗结核治疗、择期切除重肾

尿路结石（疼痛血尿石）

一、病因：原因不明、目前认为：老年人尿路结石与前列腺增生有关、年轻人与营养不良、低蛋白饮食有关分类与诱因

1、年轻人（原发性结石）：营养不良、低蛋白饮食导致

2、老年人（继发性结石）：前列腺增生、泌尿系梗阻

二、结石分类与分型

1、草酸钙结石：

（1）最常见的结石：草酸钙结石、

（2）外观：桑葚状结石

2、泌尿系感染、梗阻结石（磷酸钙结石、磷酸镁结石）

（1）最易导致尿路感染、梗阻的结石：形成与碱性环境有关、尿PH值升高引起的“磷酸钙”“磷酸镁”结石，

（2）外观呈：鹿角状

（3）特别注意：可引起上皮性恶变

（4）常见致病菌：变形杆菌

3、尿酸结石（X线不显影结石）

（1）X线不显影结石：尿酸结石，

（2）成分主要为尿酸盐，痛风病人常见

（3）治疗：别嘌呤醇可分解尿酸盐、治疗尿酸结石

4、家族遗传性结石（胱氨酸结石）：

（1）形状为：蜡样结石

（2）治疗：卡托普利可预防、治疗该结石

二、临床表现

1、疼痛+血尿特点：活动后血尿

2、上尿路结石：肾结石、输尿管结石

（1）输尿管结石：肾绞痛、疼痛部位：位于腰部、上腹部可放射、特点：特别容易坎墩、坎墩在输尿管与膀胱的连接处

（2）肾结石：肾区疼痛、肋脊角叩击痛

三、实验室检查

1、首选：B超，次选：X线（常用于鉴别诊断尿路结石与腹腔内钙化灶）

2、确诊：KUB（尿路平片）+IVU(静脉尿路造影）/IVP逆行肾盂造影（使用在IVU无法看清的情况下、作为IVU的备选）

3、评价肾功能首选：

（1）放射性核素肾显现：首选、金标准、

（2）IVU静脉尿路造影：次选、银标准

四、治疗：0.6为界限区分治疗方法、

1、＜0.6cm：保守、药物治疗

2、0.6-2.0cm：ESWL体外碎石（首选）、前提：远端输尿管必须通畅（输尿管、膀胱狭窄、梗阻禁忌）

3、＞2.0cm：经皮肾镜取石（首选）

4、手术取石、腹腔镜或切开取石、占10%左右一般不用、用于输尿管末端结石

5、处理原则：若一侧肾结石、一侧输尿管结石：优先处理输尿管结石（疼痛较重），解决临床表现

膀胱结石

一、特点：排尿突然中断、变换体位后正常

二、治疗：

1、小于3cm：膀胱镜取石

2、大于3.0cm：耻骨上膀胱切开取石

加油！胜利属于你们！