春天来了

　　作为一名生殖男科博士，我真心希望通过医患双方的共同努力能够让每一位患者都生育拥有属于自己的孩子。但这只是我自己的一个美好愿望，毕竟医生不是万能的，更不是神，怎能替代神呢？让每一个患者如愿！我们还无法解决医学中的所有问题。我国著名妇产科专家，中国工程院院士，医院妇产科郎景和院士曾说“医生给病人开出的第一张处方是关爱”，在各种导致男性不育的众多疾病中最棘手的莫过于无精子症。

　　无精子症的诊断至少需要化验2次以上精液检查，没有发现精子时，需要将全部精液在g的离心力下离心15分钟，取沉淀物涂片再次镜检，如果仍未发现精子，才能确定这次检查结果为无精症。

　　根据导致无精子症的不同原因我们可以将无精子症分为睾丸前性、睾丸性和睾丸后性无精子症。

　　1、目前临床最常见的是睾丸性无精子症，主要是指由于睾丸本身的问题导致睾丸内生精小管功能障碍，无法产生精子；

　　睾丸性无精症：睾丸体积偏小，促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）水平偏高，精浆生化正常，睾丸活检或生精细胞脱落学未见精子的患者，归于睾丸性无精子症。首先要检查有无染色体异常和Y染色体缺失等遗传因素，腮腺炎后引起的睾丸炎，隐睾，重度精索静脉曲张，环境污染，不良的生活习惯等影响睾丸生精功能的因素。非梗阻性无精症，虽然睾丸生精功能障碍，但由于睾丸内生精小管精子发生状况的不均一性，仍有部分患者睾丸内存在局灶性生精功能。由于精子产生极少且不足以排出，因此精液检查常无法检出精子，但精液脱落细胞学分析或者偶尔精液中可检见极少量精子。

　　2、其次是睾丸后无精子症：睾丸大小正常，内分泌正常，第二性征发育正常，即睾丸生精功能正常，但因睾丸网、附睾、输精管、射精管与输精管道缺如或梗阻而导致精子无法排出精液中，这类无精症可分为：(1)先天性梗阻：包括CBAVD、射精管囊肿等；(2)获得性梗阻：因为炎症等后天因素导致输精管道梗阻，最常见的为附睾炎导致的附睾梗阻，这也是我国OA中最常见的类型，部分患者也可能因为精囊结石等原因导致射精管梗阻；(3)医源性梗阻：即因手术损伤输精管道导致无精子症，最常见包括输精管结扎术和腹股沟疝修补术导致的输精管损伤。

　　3、最少见的是睾丸前无精子症，是由于下丘脑-垂体病变导致的无精症，常见的病因有卡尔曼综合征、垂体存在肿瘤或既往有垂体手术史等影响睾丸生精功能，以致无法产生精子。

　　针对导致无精子症的不同原因采取个体化的治疗，部分患者可以实现“无中生有”，获得精子，实现做父亲的梦想。从总体治疗方案的选择和效果来看，睾丸后的无精子症患者通过显微镜下手术技术基本都可以成功获得自己的孩子。睾丸前的无精子症患者70-80%通过药物的治疗产生精子，获得自己的孩子。前二者生育成功率要明显高于睾丸性无精子症患者。

　　梗阻性无精症治疗方法

　　梗阻性无精症分为：睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻四种。

　　1.睾丸内梗阻的治疗：临床上很少见，多由炎症、结核和外伤导致睾丸网或睾丸输出小管梗阻所致，也见于先天性发育不良，如睾丸附睾离断、睾丸网和输出小管发育不良等，虽然睾丸生精功能正常，附睾内没有精子。患者睾丸体积和性激素（FSH、LH、T）水平正常，生殖系统B超可显示睾丸内可见不规则"蜂窝状"无回声区，主要分布于睾丸纵隔附近区域，附睾管无细网格样改变。治疗上推荐睾丸穿刺或活检获取精子联合ICSI助孕。

　　2.附睾梗阻的治疗：最为最常见，占梗阻性无精症（ON）的30%～67%。病因有先天性和获得性两类：

　　①先天性病因中最常见的是输精管缺如，临床表现：精液量过少，精浆果糖和精浆a-糖苷酶均零，性激素正常，染色体检查正常；治疗经睾丸或附睾穿刺取精结合ICSI技术生育子代。

　　②继发性梗阻最常见的原因为感染。临床表现：精液量基本正常，精浆果糖正常，但精浆α-糖苷酶零或者很低，性激素水平正常，生殖系统超声检查有附睾细网格状改变，遗传学检查基本正常，睾丸或附睾穿刺物可检出精子。治疗输精管附睾管吻合术，等待术后精子通过射精排除，以自然方式生育。

　　3.输精管梗阻：输精管梗阻的常见病因有输精管结扎、先天性畸形、泌尿生殖系统感染、医源性损伤及肿瘤压迫等。患者睾丸生精功能正常，附睾饱满，部分患者可能继发附睾梗阻；输精管结扎术及医源性损伤造成的输精管离断或损伤区段不长，可以通过手术重建，先天性因素或者感染所致输精管梗阻，常因缺损病变区段过长，无法通过手术重建，可以睾丸或者附睾取精通过试管婴儿治疗生育子代。输精管与输精管显微吻合术是输精管结扎术后复通的首选术式，复通成功率高；如系医源性因素(幼年时因斜疝或隐睾手术)所致输精管损伤，因损伤部位于腹腔内，探查及游离输精管难度大，为降低吻合手术操作难度，提高复通成功率，可以腹腔镜加显微外科下输精管吻合手术。

　　4.射精管梗阻：分为先天性梗阻和继发性梗阻两类。

　　①先天性射精管梗阻的形成原因有中肾管、米勒管、前列腺小囊、以及精囊腺缺如，辅助生殖治疗方法获得生育。

　　②继发性原因有感染、射精管和精囊内的结石或钙化、恶性肿瘤、创伤或医源性损伤及动力性梗阻。多数射精管梗阻性无精子症患者无阳性体征，偶尔可触及输精管增粗、附睾均匀性膨大，有时可出现附睾触痛或压痛。射精管梗阻性无精子症的临床表现为：精液量一般1ml；少精子症，双侧完全性梗阻者为无精子症；精液pH值降低，一般在5.6～7.0；精浆果糖水平降低，甚至为0。经直肠超声检查可较好地显示精囊、输精管壶腹、射精管和前列腺等结构，是诊断射精管梗阻性无精子症最常用的影像学方法。典型TRUS改变总结为：精囊扩张，精囊管直径1.5cm；射精管扩张，直径2.3mm；精阜内或射精管内钙化、结石；近精阜中线或偏离中线处存在囊肿。有生育需求的梗阻或重度少精子症、顽固性血精和(或)射精痛可采用精囊镜手术技术治疗，可以自然获得生育。

　　总而言之，目前临床上处理起来较为困难的主要是睾丸性无精子症，但这类患者中克氏综合征和AZFc缺失的患者相对来说具有较高的生育成功率，部分患者通过辅助生殖技术助孕及产前诊断可以生育健康的下一代。对于一些不明原因的睾丸性无精子症患者处理起来则较为刺手，医生往往面临多条治疗选择，且缺乏足够的循证医学证据，对于这类患者，我们总体的治疗方案是前期系统的内分泌治疗，治疗无效采取显微取精，获得精子后根据患者情况选择辅助生殖技术助孕。内分泌治疗方面，我们会根据患者的睾丸体积大小以及质地、内分泌、精液脱落细胞学分析、染色体和基因检查结果等选择性的使用抗雌激素类药物、抗氧化剂、芳香化酶抑制剂、促性腺激素、α肾上腺素受体阻断剂、PDE5抑制剂以及改善睾丸血管微循环的药物等。

　　沈双文，32岁，年开始因无精症踏上了艰难而曲折的求子之路。

　　结婚2年，未避孕，性生活规律，其配偶未孕，在当地就诊，2次精液检查均无精后年4月20医院就诊，查精液常规检查：未见精子，性激素检查：FSH:9.37,LH:5.72,PRL:7.86,P:2.5,T:3.67(医院),建议行睾丸活检，4月13日睾丸穿刺结果：提示：生精功能减少，可见少许活动精子，建议试管，患者接受试管，但试管失败。年4月23日再次在医院睾丸穿刺取精，做试管，又一次失败。年3月2日来医院参加会诊活动。

　　既往史：衣原体感染引起尿道炎，随后睾丸肿大睾丸炎，当时输液消炎消肿后，未引起注意。

　　个人史：无特殊嗜好。

　　家族史：否认遗传疾病史。体格检查：双侧睾丸大小正常，双侧附睾头体饱满、尾部可触及蚕豆样大小结节，双侧输精管存在，双侧无精索静脉曲张。

　　辅助检查：精子形态学分析：未见精子，生精细胞学分析：精液离心涂沉渣瑞氏染色未见生精细胞脱落，考虑梗阻，建议查精浆生化，查精浆生化：精浆果糖正常，精浆a-糖苷酶5,3mU/一次射精（正常范围：20mU/一次射精），性激素检查：FSH：7.51mIU/ml（1.27-19.26mIU/m4）LH：6.59mIU/ml（1.24-8.62mIU/m）T：2.27ng/ml（1.75-7.81ng/ml），E2：29.00pg/ml（20.00-47.00pg/ml，）PRL：11.07ng/ml(2.64-13.13ng/ml)；B超提示：双侧睾丸体积正常，双侧附睾淤积症，双侧无精索静脉曲张。

　　会诊治疗意见：1、输精管和附睾吻合术，2、术后抗炎抗氧化治疗，3、给予芳香化酶抑制剂，4、术后第一个月不能同房，第二月多排精，第三个月复诊查精液。.5.11过来复查精液常规：精液量2.8ml,PH:7.0,精子密度：0.百万/ml,A级：0%，B级：0%，C级：3.%，D级：66.%，调整治疗方案：少弱精中药方加减，抗氧化治疗，.6.4