作者：宁永忠（医院）
前面文章给大家介绍了脓毒症后的长期影响，包括死亡、再次感染、再次入院、认知损伤、心血管疾病等。再次感染（recurrentinfection，subsequentinfection）之所以另篇单说，因为脓毒症的始动因素就是感染——脓毒症是感染导致的人体过度的炎症反应，所以这个反应之后的感染，尤其值得注意。
此类患者是否更易于再次感染，再次感染的概率是多少，再次感染导致的脓毒症的概率是否增加，严重程度如何，这些都需要进一步研究数据。
再次入院的最常见原因就是再次感染，包括复发的或新发的感染，多篇文章（CritCareMed.Mar;44(3):-87.JIntensiveCareMed.Mar-Apr;29(2):87-95.）证明了这一点。
美国文章（CritCareMed.Mar;44(3):-87.）研究了脓毒症生存者首次入院（IndexHospitalization）和再次入院（HospitalReadmission）之间的关系。回顾性队列研究，纳入例脓毒症生存者，对其年非计划再次入院进行分析。其中23.4%(95%CI,19.6-27.6%)经历了非计划30天再次入院，而非脓毒症的生存者（例）同期仅有10.1%(95%CI,9.6-10.7%)。再次入院的最常见原因是感染(69.2%,72of)。感染相关的再次入院中，51.4%为原来感染的复发或未缓解。研究对是否因脓毒症住院，医院获得性感染HAI（第二次打击"secondhit"）的患者进行了细分。结果发现，因脓毒症入院且出现HAI者，非计划30天再次入院比例是38.6%，是脓毒症入院但没有HAI、医院获得性脓毒症的将近2倍(38.6%vs22.2%vs20.0%,p=0.04)。由此，感染相关的再次入院，更常见于有第二次打击的患者、抗生素延长使用的患者。
另有美国文章（JIntensiveCareMed.Mar-Apr;29(2):87-95.）研究了脓毒症生存者再次感染的流行病学规律和结局。该文章纳入了-年ICU内脓毒症后30天仍然存活的患者78例，对照组是ICU内相同疾病严重程度的非感染性状态50例。结果发现，研究组的再次感染的概率确实比对照组高。多因素分析显示，脓毒症存活是后续感染的最强预测因子(rateratio[RR]:2.83,P=.)、是开始住院后一年内再次住院的预测因子(RR:3.78,P=.)、是出院后病死的预测因子(hazardratio=3.61,P=.)。该文提到，脓毒症生存者感染相关再次入院最常见的是肺炎、病原最常见是铜绿假单胞菌和念珠菌等机会病原，而非脓毒症生存者最常见是尿源脓毒症、病原几乎没有铜绿和念珠菌，二者明显不同。
继发感染方面有国内温州医科大学的数据（SciRep.Dec7;6:.）。文章提到，脓毒症休克存活者，其继发感染的比例高达39%。高龄、长期ICU居住、SOFA评分高、血管内插管者，OR值有显著性升高。继发感染会显著减少出院率(HR5.;CI.-8.;P0.)、延长住院日约5.46天。
病毒
有美国文章（PLoSOne.Jun11;9(2):e.）研究脓毒症患者病毒再激活（Reactivation）的关系。纳入重症疾病伴脓毒症例，重症不伴脓毒症例，健康年龄匹配者例。系列全血或血浆标本，定量PCR检测CMV、EBV、HSV、HHV-6、TTV。尿液查多瘤BK病毒、JC病毒。结果发现，脓毒症患者病毒可检测频率显著增加。累及病毒DNA检出率：CMV(24.2%)、EBV(53.2%)、HSV(14.1%)、HHV-6(10.4%)、TTV(77.5%)。42.7%脓毒症患者有至少2种病毒。HSV有50%是在脓毒症出现5-8天后检出。有亚组患者CMV、EBV、HSV浓度甚至高于-DNA拷贝/ml血。除TTV外，另外两组人群病毒DNA血症并不普遍。脓毒症患者中，和没有病毒DNA血症者相比，有病毒血症的患者的真菌感染、机会性细菌感染的概率都有升高；90天病死率也升高（p0.05）。CMV病毒血症甚至是真菌感染、90天病死率的预测因素。
西班牙研究（CritCareMed.Jul;43(7):-22.）发现，多因素分析显示和单纯HHV-6、单纯CMV、没有病毒再激活相比，HHV-6与CMV共同激活的患者结局更加不良，死亡或30天持续住院显著增加(adjustedoddsratio,7.5;95%CI,1.9-29.9;p=0.)。
法国1例（IDCases.Sep15;6:26-8.）病例报道：3次严重脓毒症或脓毒症休克后，HSV1感染导致睾丸附睾炎，首例报道。
加拿大文章（SystRev.Jul28;5(1):.）对CMV再激活于免疫正常危重患者的临床结局进行了系统性综述和meta分析。结果显示病死率增加，但需要进一步研究。按：注意这不是纯粹针对脓毒症，但包括了脓毒症。
细菌、真菌
德国有文章（CritCare.Jul28;15(4):R.）提到，延长的脓毒症状态时后续感染的微生物学趋势是低毒力病原。该研究是回顾性分析，纳入例患者，其中例严重脓毒症或脓毒症休克。时间分为3个阶段：1-5天PI，6-15天PII，16-天PIII。例患者死亡(30.8%)，死亡峰值是2、7、17日。36.7%死亡在PI，63.3%死亡在PII和PIII。PI阶段共个血培养，这些血培养代表采样率为88%，阳性率为14.9%。PII阶段是、52%、11.3%。PIII阶段是、66%、15.3%，阳性率显著高于PII，与PI类似。而典型的机会性细菌感染，由PI的9%显著升高为PIII的18%，念珠菌类似，由13%显著升高为30%。
免疫系统、炎症标志物
有美国文章（Shock.Nov;42(5):-91.）研究严重脓毒症诊断4天后淋巴细胞减低与继发细菌性感染、28天病死率、全年病死率的关系。回归分析并矫正混杂因素后，第4天淋巴细胞绝对减低独立相关于：28天生存率(adjustedoddsratio,0.68[95%confidenceinterval,0.51-0.91])、1年生存率(adjustedoddsratio,0.74[95%confidenceinterval,0.59-0.93])。严重持续性淋巴细胞减少（脓毒症诊断后第4天计数≤0.6×cells/μL）和继发感染相关(P=0.04)。
美国研究（JImmunol.Jul1;(1):-25.）显示，多微生物性脓毒症会增加慢性病毒感染、CD8+T细胞耗竭。
脓毒症进展、缓解、长期预后中免疫系统的作用见美国综述（ImmunolRev.Nov;(1):-.）。
陕西研究（Oncotarget.Mar8;7(10):-75.）：脓毒症鼠中调节性T细胞与继发性慢性感染、病死率的关系。
有文章（AmJRespirCritCareMed.Jun1;(11):-7.）报道了出院时炎症标志物和肺炎与脓毒症后续病死率之间的关系。结果显示高浓度IL-6和心血管疾病、癌症、感染、肾衰导致的死亡相关（P=0.）。
综上可知：
脓毒症患者再次入院的最常见原因就是再次感染，包括复发的或新发的感染。
脓毒症时，病毒有明显的再激活，病毒载量会增加。这是之前我们所不曾合肥白癜风北京治疗白癜风那个医院好
